Антидепрессанты противосудорожные: Антидепрессанты для людей с эпилепсией и депрессией

Антидепрессанты для людей с эпилепсией и депрессией

Актуальность

Депрессивные расстройства встречаются примерно у одной трети людей, страдающих эпилепсией, и часто требуют назначения антидепрессантов. Однако, часто депрессию не лечат у людей с эпилепсией, отчасти из-за опасения, что антидепрессанты могут вызвать судороги. Существуют различные классы антидепрессантов, однако все они направлены на повышение содержания основных нейротрансмиттеров в головном мозге, тем самым, ослабляя/уменьшая симптомы депрессии.

Характеристика исследований

Мы провели поиск в базах данных по 31 мая 2014 года. Мы нашли восемь исследований, которые включали пациентов с эпилепсией (471 участник), получавших антидепрессанты. Три исследования были рандомизированными контролируемыми испытаниями и пять исследований были нерандомизированными проспективными когортными исследованиями. В исследованиях наблюдали эффекты различных антидепрессантов, в основном, класса антидепрессантов, которые называют селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Результаты

Принимая во внимание все доказательства, обзор показал, что существуют очень ограниченные доказательства, демонстрирующие значимый эффект антидепрессантов в отношении симптомов депрессии при эпилепсии. Информация о влиянии антидепрессантов на контроль судорог была ограничена. Однако исследования, в которых сообщали об этом исходе (судорогах), не показали какого-либо значимого ухудшения в отношении судорог.

Качество исследований

Мы оценили эти исследования на предмет смещения и качества. В целом, качество доказательств было оценено как среднее/умеренное в клинических испытаниях и низкое в нерандомизированных проспективных когортных исследованиях. Необходимы более крупные клинические испытания более высокого качества, чтобы изучить, насколько сравнимы различные классы антидепрессантов, и какое влияние они могут оказать на контроль судорог.

Лекарственные препараты при психических заболеваниях

Эффективность лекарственной терапии психотропными средствами определяется соответствием выбора препарата клинической картине болезни, правильностью режима его дозирования, способом введения и длительностью терапевтического курса. Как и в любой области медицины, в психиатрии необходимо учитывать весь комплекс лекарственных средств, который принимает больной, так как их взаимное действие может привести не только к изменению характера эффектов каждого из них, но и к возникновению нежелательных последствий.

Существует несколько подходов к классификации психотропных средств. В таблице 1 приводится классификация, предложенная ВОЗ в 1990 году, адаптированная за счет включения некоторых отечественных лечебных средств.

Таблица 1. Классификация психофармакологических препаратов.


































КлассХимическая группаГенерические и наиболее распространенные коммерческие названия

Нейролептики

Фенотиазины

Хлорпромазин (аминазин), промазин, тиопроперазин (мажептил), трифлюперазин (стелазин, трифтазин), перициазин (неулептил), алимемазин (терален)

Ксантены и тиоксантены

Хлорпротиксен, клопентиксол (клопексол), флюпентиксол (флюанксол)

Бутирофеноны

Галоперидол, трифлюперидол (триседил, триперидол), дроперидол

Пиперидиновые производные

Флюшпирилен (имап), пимозид (орап), пенфлюридол (семап)

Циклические производные

Рисперидон (рисполепт), ритансерин, клозапин (лепонекс, азалептин)

Индоловые и нафтоловые производные

Молиндол (мобан)

Производные бензамидов

Сульпирид (эглонил), метоклопрамид, раклоприд, амисульпирид, сультоприд, тиаприд (тиапридал)

Производные других веществ

Оланзапин (зипрекса)

Транквилизаторы

Бензодиазепины

Диазепам (валиум, седуксен, реланиум), хлордиазепоксид (либриум, элениум), нитраземпам (радедорм, эуноктин)

Триазолобензодиазепины

Алпразолам (ксанакс), триазолам (хальцион), мадизопам (дормикум)

Гетероциклические

Бротизопам (лендормин)

Производные дифенилметана

Бенактизин (стауродорм), гидроксизин (атаракс)

Гетероциклические производные

Бусперон (буспар), зопиклон (имован), клометизол, геминеврин, золпидем (ивадал)

Антидепрессанты

Трициклические

Амитриптилин (триптизол, эливел), имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), тианептин (коаксил)

Тетрациклические

Миансерин (леривон), мапротилин (лудиомил), пирлиндол (пиразидол),

Серотонинергические

Циталопрам (серопракс), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), Вилоксазин (вивалан), флюоксетин (прозак), флювоксамин (феварин),

Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА)

Миртазапин (ремерон), милнаципран (иксел)

Ингибиторы МАО (обратимые)

Моклобемид (аурорикс)

Ноотропы (а также вещества с ноотропным компонентом действия)

Производные пирролидона

Пирацетам (ноотропил)

Циклические производные, ГАМК

Пантогам, фенибут, гаммалон (аминалон)

Предшественники ацетилхолина

Деанол (акти-5)

Производные пиридоксина

Пиритинол

Производные девинкана

Винкамин, винпоцетин (кавинтон)

Нейропептиды

Вазопрессин, окситоцин, тиролиберин, холецистокинин

Антиоксиданты

Ионол, мексидол, токоферол

Стимуляторы

Производные фенилэтиламина

Амфетамин, сальбутамол, метамфетамин (первитин)

Производные сиднонимина

Сиднокарб

Гетроциклические

Метилфнидат (риталин)

Производные пуринов

Кофеин

Нормотимики

Соли металлов

Соли лития (лития карбонат, лития оксибутират, литонит, микалит), рубидия хлорид, цезия хлорид

Сборная группа

Карбамазепин (финлепсин, тегретол), вальпромид (депамид), вальпроат натрия (депакин, конвулекс)

Дополнительная группа

Сборная группа

Аминокислоты (глицин), антагонисты опийных рецепторов (налоксон, налтрексон), нейропептиды (бромокриптин, тиролиберин)

Ниже приведены основные клинические характеристики и побочные эффекты перечисленных классов фармакологических препаратов.

Нейролептики

Клиническая характеристика. Препараты этого класса занимают центральное положение в терапии психозов. Однако этим сфера их применения не исчерпывается, так как в небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами они могут использоваться в лечении расстройств аффективного круга, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и соматоформных расстройств, при декомпенсации личностных расстройств.

Независимо от особенностей химической структуры и механизма действия, все препараты этой группы имеют сходные клинические свойства: они оказывают выраженное антипсихотическое действие, снижают психомоторную активность и уменьшают психическое возбуждение, нейротропное действие, проявляющееся в развитии экстрапирамидных и вегетососудистых нарушений, многие из них обладают также противорвотным свойством.

Побочные эффекты. Основные побочные эффекты при лечении нейролептиками образуют нейролептический синдром. Ведущими клиническими проявлениями этого синдрома считают экстрапирамидные расстройства с преобладанием либо гипо-, либо гиперкинетических нарушений. К гипокинетическим расстройствам относится лекарственный паркинсонизм, проявляющийся повышением мышечного тонуса, тризмом, ригидностью, скованностью и замедленностью движений и речи. Гиперкинетические нарушения включают тремор и гиперкинезы. Обычно в клинической картине в тех или иных сочетаниях имеются как гипо-, так и гиперкинетические нарушения. Явления дискинезии могут носить пароксизмальный характер, локализуясь в области рта и проявляясь спазматическими сокращениями мышц глотки, языка , губ, челюстей. Нередко наблюдаются явления акатизии – чувства неусидчивости, «беспокойства в ногах», сочетающейся с тасикинезией (потребностью двигаться, менять положение). К особой группе дискинезий относят позднюю дискинезию, возникающую через 2-3 года приема нейролептиков и выражающуюся в непроизвольных движениях губ, языка, лица.

Среди расстройств вегтативной нервной системы чаще всего наблюдаются ортостатическая гипотензия, потливость, увеличение массы тела, изменения аппетита, запоры, поносы. Иногда отмечаются холинолитические эффекты – расстройства зрения, дизурические явления. Возможны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с изменениями на ЭКГ в виде увеличения интервала Q-T, снижения зубца T или его инверсии, тахи- или брадикардии. Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, дерматитов, пигментации кожи; возможны кожные аллергические реакции.

Нейролептики новых поколений по сравнению с традиционными производными фенотиазинов и бутирофенонов вызывают значительно меньшее число побочных эффектов и осложнений.

Транквилизаторы

Клиническая характеристика. В эту группу входят психофармакологические средства, снимающие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихотического происхождения, облегчающие процесс адаптации к стрессогенным факторам. Многие из них обладают противосудорожным и миорелаксирующим свойствами. Использование их в терапевтических дозах не вызывает значительных изменений познавательной деятельности и восприятия. Многие из препаратов этой группы оказывают выраженное гипнотическое действие и используются преимущественно как снотворные средства. В отличие от нейролептиков транквилизаторы не обладают выраженной антипсихотической активностью и применяются в качестве дополнительного средства при лечении психозов – для купирования психомоторного возбуждения и коррекции побочных эффектов нейролептиков.

Побочные эффекты в процессе лечения транквилизаторами чаще всего проявляются сонливостью в дневное время, вялостью, мышечной слабостью, нарушениями концентрации внимания, кратковременной памяти, а также замедлением скорости психических реакций. В некоторых случаях развиваются парадоксальные реакции в виде тревоги, бессонницы, психомоторного возбуждения, галлюцинаций. Среди нарушений функции вегетативной нервной системы и других органов и систем отмечаются гипотония, запоры, тошнота, задержка или недержание мочи, снижение либидо. Длительный прием транквилизаторов опасен в связи с возможностью развития привыкания к ним, т.е. физической и психической зависимости.

Антидепрессанты

Клиническая характеристика. К этому классу лекарственных средств относятся препараты, повышающие патологический гипотимический аффект, а также уменьшающие обусловленные депрессией соматовегетативные нарушения. В настоящее время все больше научных данных свидетельствует о том, что антидепрессанты эффективны при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Предполагается, что в этих случаях реализуются не собственно антидепрессивный, а антиобсессивный и антифобический эффекты. Есть данные, подтверждающие способность многих антидепрессантов повышать порог болевой чувствительности, оказывать профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах.

Побочные эффекты. Побочные эффекты, относящиеся к ЦНС и вегетативной нервной системе, выражаются головокружением, тремором, дизартрией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадками. Возможны обострение анксиозных расстройств, активизация суицидальных тенденций, инверсия аффекта, сонливость или, напротив, бессонница. Побочное действие может проявляться гипотензией, синусовой тахикардией, аритмией, нарушением атриовентрикулярной проводимости.

При приеме трициклических антидепрессантов нередко наблюдаются разнообразные холинолитические явления, а также повышение аппетита. При одновременном применении ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник – тирозин (сыры и др.) возникает «сырный эффект», проявляющийся гипертензией, гипертермией, судорогами и иногда приводящий к летальному исходу.

При назначении ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС) и обратимых ингибиторов МАО-А могут наблюдаться нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, головные боли, бессонница, тревога, на фоне ИОЗС возможно развитие импотенции. В случае комбинации ИОЗС с препаратами трициклической группы возможно формирование так называемого серотонинового синдрома, проявляющегося повышением температуры тела и признаками интоксикации.

Нормотимики

Клиническая характеристика. К нормотимикам относят средства, регулирующие аффективные проявления и обладающие профилактическим действием при фазно протекающих аффективных психозах. Часть из этих препаратов является антиконвульсантами.

Побочные эффекты при использовании солей лития чаще всего представлены тремором. Нередко бывают нарушения функции желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея. Часто наблюдается увеличение массы тела, полидипсия, полиурия, гипотиреоидизм. Возможны появление акне, макуло-папулезной сыпи, алопеции, а также ухудшение течения псориаза.

Признаками тяжелых токсических состояний и передозировки препарата являются металлический привкус во рту, жажда, выраженный тремор, дизартрия, атаксия; в этих случаях прием препарата следует немедленно прекратить.

Следует также отметить, что побочные эффекты могут быть связаны с несоблюдением пищевого режима – большом потребление жидкости, соли, копченостей, сыров.

Побочные эффекты антиконвульсантов чаще всего связаны с функциональными нарушениями деятельности ЦНС и проявляются в виде вялости, сонливости, атаксии. Значительно реже могут наблюдаться гиперрефлексия, миоклонус, тремор. Выраженность этих явлений значительно уменьшается при плавном наращивании доз.

При выраженном кардиотоксическом действии может развиться атриовентрикулярный блок.

Ноотропы

Клиническая характеристика. К ноотропам относятся препараты, способные положительно влиять на познавательные функции, стимулировать обучение, усиливать процессы запоминания, повышать устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам (в частности, к гипоксии) и экстремальным нагрузкам. При этом они не оказывают прямого стимулирующего действия на психическую деятельность, хотя в некоторых случаях могут вызывать беспокойство и расстройство сна.

Побочные эффекты – наблюдаются редко. Иногда появляются нервозность, раздражительность, элементы психомоторного возбуждения и расторможенности влечений, а также тревожность и бессонница. Возможны головокружение, головная боль, тошнота и боли в животе.

Психостимуляторы

Клиническая характеристика. Как следует из названия класса, в него входят психотропные средства, повышающие уровень бодрствования, оказывающие стимулирующее действие на психическую и физическую деятельность, временно усиливающие умственную и физическую работоспособность и выносливость, уменьшающих чувство усталости и сонливости.

Побочные эффекты связаны главным образом с воздействием на ЦНС (тремор, эйфория, бессонница, раздражительность, головные боли, признаки психомоторного возбуждения) и вегетативную нервную систему (потливость, сухость слизистых оболочек, анорексия). Кроме этого, могут наблюдаться расстройства сердечно-сосудистой деятельности (аритмия, тахикардия, повышение АД), а также изменение чувствительность организма к инсулину у больных сахарным диабетом. Длительное и частое применение стимуляторов может привести к развитию психической и физической зависимости.

Сочетайте лекарства умело

Лечиться нужно правильно — с умом. Но как разобраться? Если разные врачи назначают в общей сумме препаратов восемь, а то и больше, если на один прием — горсть таблеток? Как их сочетать? Чем запивать и заедать? На «прямой линии» на многие заковыристые вопросы ответил профессор кафедры клинической фармакологии БГМУ, доктор медицинских наук Михаил Кевра. Сегодня мы предлагаем вашему вниманию самые интересные места из его диалога с читателями «СБ».

— Михаил Константинович, беспокоит Артур Осипов из Орши. Уже три месяца принимаю антидепрессант амитриптилин. Полегчало, настроение получше, силы прибавилось. Но узнал недавно, будто зверобой тоже успешно лечит депрессию. И чтобы «закрепить результат», стал пить еще и чай из этой травы. Прошло недели три — стал замечать за собой снова беспокойство и тревожность. Может, не пошел мне такой напиток, как считаете?

— Давно известно: цветки зверобоя продырявленного обладают антидепрессивным эффектом. Так что лекарственные препараты, полученные из этого растения, могут быть рекомендованы для лечения некоторых форм депрессивных расстройств. Однако использовать их без консультации с врачом нельзя, особенно когда вы принимаете другие препараты. Дело в том, что зверобой обладает способностью повышать активность специфического белка Р–гликопротеина, а это приводит к снижению концентрации лекарств в крови. А значит, и к «падению» их лечебного эффекта. К тому же зверобой — мощный стимулятор активности изофермента цитохрома Р–450, который «переваривает» около 40 процентов всех известных лекарственных средств, что, понятно, приводит к уменьшению их концентрации в крови. Это и случилось, когда вы начали регулярно пить чай из зверобоя. Амитриптилин в крови «разжижался», и препарат перестал помогать.

—  Здравствуйте, профессор. На связи Глубокое. Елена Василевич, мне 35 лет. Очень люблю зеленый чай. Муж привозит из Китая хорошего качества крупнолистовые сорта. Интересно, можно ли запивать витамины этим напитком? Воду взять с собой забываю, а кулера в нашем офисе нет. ..

— Лекарства, в том числе витамины, запивать чаем не нужно. Этот напиток содержит танниды — дубильные вещества, которые могут образовывать труднорастворимые соединения с принимаемыми медикаментами, уменьшая их всасывание в желудочно–кишечном тракте.

— Михаил Константинович, разъясните ситуацию. В интернете прочел историю, как женщине стало плохо в кафе, забрали в больницу
— оказался гипертонический криз. Выяснилось, что она ела какое–то блюдо с сыром, а из лекарств принимала только антидепрессанты. А их сочетать нельзя! Интерес у меня возник не просто так: почти месяц пью флуокситин и вот теперь переживаю, с чем еще, кроме сыра, нельзя совмещать такие лекарства?

— При приеме определенных групп антидепрессантов, ингибиторов МАО, и употреблении некоторых пищевых продуктов, содержащих тирамин (ферментативные сыры, соевый соус, сливки, кофе, копченые колбасы, куриная печень, квашеная капуста, бананы, авокадо, изюм, некоторые сорта вин, пиво), может развиться так называемый «сырный», точнее, «тираминовый» синдром. Проявляется он повышением кровяного давления, нарушениями сердечного ритма, психомоторным возбуждением. Всех, кому назначены ингибиторы МАО, всегда предупреждают о строгом соблюдении диетических рекомендаций. Но флуокситин не относится к этой группе. Поэтому беспокоиться не о чем. В период лечения нужно исключить только употребление алкоголя.

— Здравствуйте, это Надежда из Витебска. У меня такая проблема. Врач выписала индометацин по поводу моего ревматоидного артрита. Сказала запивать молоком. Я в недоумении, ведь всегда считалось — молоко и лекарства несовместимы…

— Вы правы, большинство лекарств принимают, запивая обычной негазированной водой. Использовать для этого другие напитки не стоит. Из детективных романов даже дети знают: при отравлении, чтобы снизить токсическое действие ядов, нужно выпить молока. Но учтите, что есть лекарственные средства, обладающие способностью раздражать слизистую оболочку желудочно–кишечного тракта. Мало того, приводить к ее изъязвлению. Один из них — индометацин. И чтобы уменьшить нежелательные последствия, принимают его после еды, запивая молоком. Но и это не исключает полностью побочное действие. Так как обусловлено оно более сложными механизмами, чем прямая атака на слизистую. Поэтому, если появились боли или просто дискомфорт в животе, тут же обращайтесь к лечащему врачу.

— Звонит Клавдия Павловна из Лунинца, я пенсионерка, инвалид II группы. Интересно узнать, конфликтуют ли между собой назначенные мне лекарства. Перечислю диагнозы: артрит коленных суставов, гипертония 3–й степени, ишемия. Выписаны мне диклофенак, мелоксикам, трамадол; сердечный препарат тризидим М, аторвастатин, лизиноприл. И так как часто болит сердце, использую еще нитроглицерин, корвалол, настойку пустырника.

— Пьете все одновременно?

— Нет, что вы, чередую!

— Давление повышенное?

— Постоянно!

— Так вот первые три препарата ослабляют действие гипотензивных средств, того же лизиноприла, потому сочетать их нежелательно. Иначе придется значительно увеличивать дозу лекарств, сбивающих цифры АД.

— Они повышаются до 230/170!

— Тем более с этим шутить нельзя! А ведь перечисленные средства суставы не лечат, они только устраняют симптомы боли. И поэтому, если дискомфорт терпеть в силах, не пейте их постоянно. Ведь, помимо прочего, они вызывают деформацию суставных хрящей. И даже если боль вы снимите, заболевание будет прогрессировать. Не все пациенты знают это…

— Алло! Леонид Петрович из Минска на связи. Буду краток. Недавно из–за сахарного диабета ампутировали ногу. Эндокринолог, кардиолог, хирург выписали множество препаратов. Спрашиваю у терапевта: как же их совместимость? В ответ слышу: «Выписали, значит, принимайте!» Вот и все. Ни пояснений, ни внимания к этому вопросу. У меня просьба: надо, чтобы в каждой поликлинике был специалист, дающий советы по приему нескольких лекарств одновременно. И так ведь пьешь целый мешок и думаешь, то ли желудок после этого спасать, то ли печень.

— Когда несколько врачей назначают одновременно лечение, это называется политерапия. Каждый из них, встречаясь впервые с пациентом, обязан спросить: «Что вы принимаете?» Это и есть сбор фармакологического анамнеза. И назначая еще один препарат, нужно смотреть, как он сочетается с предыдущим. У нас в стране введены ставки врачей — клинических фармакологов, которые и занимаются подобными вопросами. Правда, не во всех поликлиниках они еще есть. А в стационарах в Минске такие специалисты работают почти везде.

— Михаил Константинович, звоню из Минска. У дочери судорожный синдром из–за кисты в головном мозге. Уже 15 лет принимает противосудорожные — бензонал и ацедипрол. Недавно врач назначил еще и другие средства. Как защитить организм от этой химической атаки? Как не посадить печень? Ведь она молодая — всего 24 года. Может, поменять «тяжелые» лекарства на более современные? Недавно врач сказала, что бензонал — устаревший препарат.

— Заменять одно противосудорожное средство другим, если прежнее дает эффект, не всегда верно. Не стоит прельщаться новыми лекарствами. Они будут появляться всегда. Думаю, стоит продолжить лечение проверенными и дающими результат медикаментами. Что касается защиты организма от токсического воздействия лекарств, то заочно давать консультацию крайне затруднительно. Скажу одно: при судорожном синдроме отказываться от врачебных назначений нельзя ни в коем случае. Конечно, есть определенные средства для защиты печени, но рекомендовать их, не видя пациентку, не могу. Вы же понимаете, врач по телефону не лечит.
Приглашаю вас на консультацию в Минский центр лекарственной патологии, который я возглавляю.
Записаться предварительно можно по телефону: 208–27–71.

18. Терапия психических расстройств — кафедра психиатрии и наркологии 1СПбГМУ им. И.П. Павлова

во время зачета Вам будет предложено 4 вопроса из этой темы

11

Какая
из перечисленных
групп препаратов
наиболее эффективна
при лечении
маскированых
депрессий ?


транквилизаторы


психостимуляторы


в-адреноблокаторы


нейролептики

+
антидепрессанты

12

Классификация
антидепрессантов
включает:

+
трициклические
антидепрессанты

+
четырехциклические
антидепрессанты


производные
бензодиазепина

+
ингибиторы
моноаминоксидазы


производные
бутирофенона

13

Противопоказаниями
к назначению
транквилизаторов
являются:


ажитированная
депрессия


алкогольный
делирий


эпилептический
статус

+
миастения

+
дыхательная
недостаточность

15

Галоперидол
показан для
лечения:


депрессивного
синдрома


апато-абулических
состояний

+
параноидного
синдрома


астенического
синдрома

17

Как
осложнение
задержка мочи
может быть
вызвана при
назначении:


леривона

+
амитриптилина


пиразидола


прозака

18

Вероятность
развития
лекарственного
холинолитического
делирия выше
при передозировке:


прозака

+
мелипрамина


пиразидола


димедрола

20

К
побочным
действиям,связанным
с применением
нейролептиков
относятся:


гипергидроз

+
гиперсаливация

+
хронический
экстрапирамидный
синдром


ни одно из
перечисленного

22

К
атипичным
нейролептикам
относят:


галоперидол

+
рисполепт
(рисперидон)

+
оланзапин
(зипрекса)

+
азалептин
(клозапин)


аминазин

23

К
преимуществам
атипичных
нейролептиков
относят:

+
Большее влияние
на негативную
симптоматику
шизофрении


быстрая редукция
психотических
симптомов


антидепрессивный
эффект

+
малая выраженность
экстрапирамидных
побочных эффектов

24

К
экстрапирамидным
побочным эффектам
при применении
традиционных

нейролептиков
относятся:

+
дистония

+
акатизия

+
лекарственный
паркинсонизм


атетоз

+
поздняя дискинезия

25

Побочные
эффекты, свойственные
аминазину:

+
выраженная
гипотензия

+
депрессия

+
инфильтраты
и флебиты в
местах введения

+
гепатит


лихорадка

26

К
преимуществам
терапии пролонгированными
формами нейролептиков
относятся:


отсутствие
побочных эффектов

+
облегчение
контроля за
приемом назначенного
препарата


большая антипсихотическая
активность

+
освобождение
больного от
необходимости
ежедневного
многократного
приема лекарств


меньшая вероятность
возникновения
побочных эффектов

27

Вероятность
развития
лекарственного
холинолитического
делирия выше
при

передозировке:

+
амитриптилина


рисполепта

+
циклодола


коаксила


димедрола

28

Изменение
картины крови
при применении
психотропных
препаратов
чаще всего

может
быть вызвано:


циклодолом


галоперидолом

+
азалептином
(клозапином)


амитриптилином


феназепамом

29

Для
лечения больных,
находящихся
в кататоническом
ступоре в первую
очередь показаны:


антидепрессанты


психостимуляторы

+
нейролептики


транквилизаторы


ноотропы

30

Для
лечения алкогольного
делирия можно
использовать:


галоперидол


карбамазепин

+
феназепам и
диазепам

+
дезинтоксикационную
терапию

+
Витамины группы
В

31

Противопоказанием
для назначения
бензодиазепиновых
транквилизаторов
является:


судорожный
синдром в анамнезе


гипотензия


алкогольный
делирий

+
дыхательная
недостаточность

32

В
отношении каких
симптомов
эффективны
транквилизаторы


сниженное
настроение

+
тревога

+
нарушения сна


галлюцинации
и бред

33

Селективные
ингибиторы
ацетилхолинэстеразы
(Экселон, Реминил)
применяются

при:


алкоголизме


эпилепсии


лекарственном
паркинсонизме

+
болезни Альцгеймера

34

Какие
из перечисленных
средств могут
использоваться
для купирования
эпилептического
статуса:

+
люмбальная
пункция

+
общий наркоз
с миорелаксантами

+
феназепам и
диазепам


аминазин

35

К
селективным
ингибиторам
обратного
захвата серотонина
относятся:


амитриптилин

+
флуоксетин
(прозак)

+
сертралин
(золофт)


миансерин
(леривон)

38

К
холинолитическим
побочным эффектам
психотропных
препаратов
относятся:

+
запоры

+
увеличение
внутриглазного
давления

+
задержка мочи


явления лекарственного
паркинсонизма


острая дискинезия

40

Какой
из препаратов
относится к
нейролептикам-«препаратам
резерва» при
терапевтической
резистентности
у больных
шизофренией:


галоперидол


оланзапин
(зипрекса)

+
азалептин
(клозапин)


клопиксол
(зупентиксол)

41

Назовите
некоторые
отличия атипичных
нейролептиков
по сравнению
с типичными:

+
Вызывают меньше
экстрапирамидных
нейролептических
расстройств


Вызывают
гиперпролактинемию


Вызывают снижение
массы тела


Вызывают вторичный
сахарный диабет

+
Больше влияют
на негативные
симптомы шизофрении
по сравнению
с типичными

43

Какие
из групп препаратов
могут вызвать
лекарственную
зависимость:


нейролептики

+
транквилизаторы

+
психостимуляторы


ноотропы


антидепрессанты

44

К
небензодиазепиновым
транквилизаторам
относится:


сибазон


грандаксин

+
атаракс


клоназепам

88

Какие
из нижеперечисленных
групп препаратов
предпочтительны
для купирования
психомоторного
возбуждения
в условиях
соматического
стационара?


барбитураты


амитриптилин


нейролептики

+
транквилизаторы

89

В
лечении эндогенной
депрессии
наиболее эффективны:


терапия нейролептиками


аутогенная
тренировка

+
лечение антидепрессантами


гипноз


психостимуляторы

+
электросудорожная
терапия

90

Что
из перечисленного
предпочтительнее
использовать
для купирования
галлюцинаторно-бредового
возбуждения?


пирацетам


карбамазепин


оксибутират
натрия


амитриптилин

+
галоперидол

91

Какие
из перечисленныых
препаратов
используются
для лечения
маниакального
состояния ?

+
клопиксол

+
галоперидол

+
лития карбонат


фенибут


циклодол

92

Какие
из перечисленных
препаратов
применяются
в качестве
корректора
при нейролептической
терапии ?


реладорм


кофеин


ноотропил

+
циклодол


фентанил

93

Какой
из перечисленных
препаратов
является
предпочтительным
при купировании
соматогенного
делириозного
синдрома?


циклодол


амитриптилин

+
галоперидол


соли лития


ноотропил


финлепсин

95

Для
лечения ажитированной
депрессии
показан:

+
амитриптилин


мелипрамин


трифтазин

97

Для
купирования
эпилептического
статуса наиболее
эффективно:

+
в\в введение
седуксена


в\в введение
аминазина


в\в введение
оксибутирата
натрия


в\в введение
магнезии

98

Мелипрамин
относится к
антидепрессантам:

+
трициклического
ряда


тетрациклического
ряда


ингибиторам
МАО


обратного
захвата серотонина

99

Амитриптилин
относится к
антидепрессантам:

+
трициклического
ряда


тетрациклического
ряда


ингибиторам
МАО


обратного
захвата серотонина

00

К
противопоказаниям
к лечению
амитриптилином
относятся:

+
глаукома

+
гипертрофия
простаты

+
мерцательная
аритмия


туберкулез
легких


ничего из
перечисленного

101

Феназепам
может быть
использован
при лечении:

+
фобических
рассторойств


корсаковского
синдрома


ажитированной
депрессии

+
нарушений сна


судорожного
синдрома

102

Спектр
психотропной
активности
диазепама
включает:

+
противосудорожное
действие

+
легкое активирующее
действие

+
вегетотропное
действие


ничего из
перечисленного

103

Побочные
действия при
лечении диазепамом
включают:

+
мышечную слабость

+
сонливость

+
релаксацию


судорожные
припадки


все перечисленное
неверно

106

К
побочным эффектам
при лечении
ноотропилом
(пирацетамом)
относятся:

+
раздражительность


сонливость,
заторможенность

+
трудности в
засыпании


ничего из
перечисленного

107

Длительность
терапии солями
лития с профилактической
целью составляет:


несколько дней


несколько
недель


несколько
месяцев


несколько лет

+
многие годы

09

Какой
из перечисленных
нейролептиков
в большей степени
способен вызать
лекарственный
гепатит:

+
аминазин


галоперидол


зипрекса


трифтазин


клопиксол

111

Для
лечения дистимии
используются:


нейролептики

+
антидепрессанты


ноотропы


транквилизаторы


противосудорожные

112

Какая
из групп препаратов
наиболее эффективна
при лечении
соматизированных
депрессий:


нейролептики


транквилизаторы

+
антидепрессанты


психостимуляторы


ноотропы

13

К
трициклическим
антидепрессантам
относится:

+
амитриптилин


флуоксетин
(прозак)


сертралин
(стимулотон)


мапротилин
(лудиомил)

114

При
нарушениях
сна в виде поздних
засыпаний в
рамках невротической
депрессии
показан:


аминазин


пирацетам

+
миансерин
(леривон)


азалептин

115

Какой
из перечисленных
антидепрессантов
обладает большим
стимулирующим
эффектом по
сравнению с
другими:


амитриптилин


циталопрам
(ципрамил)


флуоксетин
(прозак)

+
имипрамин

118

Какие
препараты
относятся к
атипичным
антипсихотикам:


галоперидол


аминазин


эглонил (сульпирид)

+
оланзапин
(зипрекса)

+
рисполепт
(рисперидон)

119

С
целью коррекции
экстрапирамидных
нейролептических
расстройств
используются:

+
бета-блокаторы

+
циклодол


амитриптилин

Существует ли необходимость в отказе от психотропных препаратов перед электросудорожной терапией?


Актуальность


Некоторые психотропные препараты, в том числе бензодиазепины и противосудорожные препараты, могут отрицательно влиять на судорожный порог, продолжительность судорог и переносимость судорог. Поэтому часто поднимается вопрос о необходимости отказа от таких препаратов до проведения электросудорожной терапии. 


Методы и результаты


Исследователи проанализировали данные 550 пациентов с различим заболеваниями, которым начали проведение электросудорожной терапии. 


Средний возраст пациентов составил 54 года. 


В течение первых 2 дней электросудорожной терапии 85% пациентов принимали какие-либо из нижеперечисленных препаратов:

  • Бензодиазепины, 63%
  • Другие седативые или гипнотические препараты, 17%
  • Антипсихотический препараты, 27%
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, 24%
  • Трициклические антидепрессанты, 16%
  • Другие антидепрессанты, 23%
  • Противосудорожные препараты, 10%
  • Литий, 8%
  • Буспирон, 5%
  • Стимулирующие препараты, 2%
  • Терапия препаратом лития в большинстве случаев резко сокращалась до начала электросудорожной терапии, изменения в терапии другими препаратами обычно не наблюдалось.
  • Показано, что трициклические антидепрессанты демонстрировали повышение судорожного порога во время первой электросудорожной терапии.
  • Другие препараты не показали достоверного влияние на судорожный порог или продолжительность судорог.
  • Не выявлено корреляции между типом лекарства и клиническим ответом на терапию.


Источник: Chiao S et al. Psychotropic medication effects on seizure threshold and seizure duration during electroconvulsive therapy stimulus titration. J ECT 2020 Jun; 36:115.

9 важных вопросов про эректильную дисфункцию

Знаете ли вы, что именно Леонардо да Винчи впервые предположил, что причиной эрекции полового члена является кровоток? До этого, видимо, люди думали, что он просто наполняется воздухом, как воздушный шарик. В наше время появилось гораздо больше информации об этом органе, чем просто то, что «он наполняется кровью». И о том, что делать, если этого не происходит.

Невозможность достичь эрекции один или два раза – не повод для беспокойства. Но если проблема возникает часто, возможно, пришло время сходить к врачу, ведь это может быть эректильная дисфункция (ЭД). Точных признаков, когда вам нужно обратиться к социалисту, нет, так же как и не существует определенного количества – раз в день, неделю или год, – когда вы должны быть готовы заняться сексом. Просто прислушайтесь к своему организму.

Но к какому доктору обратиться? И какие варианты он предложит? Вам придется лечиться всю жизнь? Это можно просто исправить, попив таблетки? Мы задали эти и многие другие вопросы двум специалистам: урологу из Университета Юты Даршану Пателю и доктору медицины и сексопатологу из Нью-Йорка Стивену Снайдеру, автору книги Love Worth Making: How to Have Ridiculously Great Sex in a Long-Lasting Relationship.

Насколько распространена эректильная дисфункция?

По словам врачей, процент людей в любой возрастной группе, страдающих эректильной дисфункцией, близок к числу их возраста: это 40 процентов от числа 40-летних мужчин, около 70 процентов от числа 70-летних и так далее. Это, конечно, приблизительные оценки, но знайте, что, независимо от того, сколько вам лет, вы не одиноки в вашей проблеме.

Когда стоит обратиться к врачу?

«Нет определенного момента, до которого вам нельзя обращаться к врачу, а после которого можно», – объясняет доктор Патель. Доктор Снайдер сказал об этом так: «Большинство мужчин будут продолжать пытаться заняться сексом, несмотря на то, что их организм говорит им, что что-то не так. И лучше этого не делать. Некоторые причины эректильной дисфункции могут быть сердечно-сосудистыми. Поэтому, если вы начинаете чувствовать, что есть какая-то проблема, обратитесь к врачу».

К какому врачу следует обратиться?

Если у вас уже есть лечащий врач-терапевт, вы можете обсудить ЭД с ним. Скорее всего, он пропишет вам специальные таблетки. Однако, если вы обнаружите, что они не помогают и вы испытываете побочные эффекты, или если вас все еще беспокоит эта проблема, стоит обратиться к урологу. Они предлагают более широкий выбор вариантов лечения.

Доктор Снайдер объясняет: «Если это проблема медицинского характера, например, вы не можете достичь эрекции на 100 %, даже когда мастурбируете, то лучше сначала обратиться к урологу. Но если проблема касается психологии, например, когда у вас проблемы только во время секса с партнером, тогда лучше всего записаться к сексопатологу». Примерно в 20 % случаев эректильная дисфункция является полностью психологической проблемой.

Какие причины у ЭД?

Раньше было принято считать, что эректильная дисфункция – исключительно психологическая проблема, которую часто игнорировали, надеясь, что она пройдет сама. Но на самом деле ЭД больше зависит от общего состояния организма, например, наличия сердечно-сосудистых заболеваний или диабета, чем от психогенных факторов (вроде тревоги или депрессии).

«Наиболее частая причина васкулогенной эректильной дисфункции – проблема с кровотоком в половом члене», – говорит доктор Патель. По словам специалиста, важно как можно скорее пройти обследование, чтобы определить, нет ли риска развития других сердечно-сосудистых заболеваний.

Но существует еще множество медицинских факторов, повышающих вероятность возникновения эректильной дисфункции: побочные эффекты от лекарств, инсульт или заболевания щитовидной железы. Например, у людей с диабетом ЭД встречается намного чаще. Тем не менее исследования показывают, что причинами проблем у молодых мужчин чаще становятся психологические факторы, такие как стресс на работе.

Какие наиболее распространенные варианты лечения?

Сначала ваш врач изучит вашу историю болезни и образ жизни. По словам доктора Пателя, некоторые лекарства, такие как антидепрессанты, противосудорожные препараты и лекарства от высокого кровяного давления, могут способствовать или вызывать ЭД. Кроме того, причиной ЭД могут быть алкоголь, табак, стресс или избыточный вес. Первым вариантом лечения, помимо изменения образа жизни, будет назначение ингибитора pde5 («Виагра» или «Сиалис») в форме таблеток.

Что нужно знать перед тем, как начать прием таблеток?

Ингибиторы pde5 – это не «волшебные пилюли», они не вызывают автоматической эрекции. Доктор Снайдер объясняет, что таблетки вроде «Виагры» просто усиливают положительные сигналы от мозга к половому члену. То есть они постепенно помогают и с психологической, и с физической стороной проблемы, но не излечивают моментально. Он сравнивает их с усилителем на стереосистеме: «Вы можете увеличить громкость звука до такой степени, до которой захотите, но вы ничего не услышите, если не начнет играть песня».

Предупреждения о вреде таких препаратов на ТВ немного пугают. Есть ли какие-то опасные побочные эффекты?

«Насколько нам известно, «Виагра» и «Сиалис» не вызывают физической зависимости. Но они могут вызвать психологическую зависимость: вы можете начать чувствовать себя беспомощным без таблетки. Я обычно советую мужчинам с психологической ЭД рассматривать эти лекарства как временное дополнение: используйте их, чтобы начать, а затем откажитесь от их, как только вы снова почувствуете себя уверенно». Что касается побочных эффектов, то, по данным Национальной медицинской библиотеки, наиболее распространенными являются головная боль, жар, заложенность носа, ринофарингит и диспепсия. И конечно же, если ваша эрекция продолжается более 4–6 часов, вам необходимо обратиться к врачу», – говорит доктор Снайдер.

Есть ли другие варианты лечения?

На самом деле их довольно много. Существуют вакуумные устройства, которые можно купить в интернете без рецепта. Другой вариант – ввести тот же препарат, ингибитор pde5, в основание члена перед сексом. Доктор Патель говорит, что этот метод «очень хорошо работает у большого процента пациентов и есть много места для маневра с точки зрения безопасного повышения дозы». Еще можно ввести капсулу с препаратом в уретру, где она растворится и даст тот же эффект. Этот метод, по словам доктора Пателя, менее распространен, так как может вызвать у некоторых пациентов ощущение жжения.

Существует и инвазивный вариант лечения – замена эректильной ткани протезом. Эрекция будет достигаться с помощью двухпозиционного насоса, который поместят внутрь мошонки. Доктор Патель объясняет, что эта операция «ничего не изменит в отношении вашей способности испытывать оргазм». Этот метод работает эффективнее всего, но «обычно большинство парней хотят попробовать другие варианты, более простые, прежде чем решиться на операцию».

Сколько времени обычно требуется для лечения ЭД?

Доктор Снайдер считает, что все зависит от нескольких факторов, например, является ли ваша ЭД медицинской или психологической проблемой. Каждый случай индивидуален: некоторым людям понадобятся один или два приема у врача и простой прием таблеток, а другим может потребоваться дополнительная помощь или более сложные методы. «Медицинская ЭД часто требует длительного лечения, поскольку большинство факторов ее развития не полностью обратимы», – говорит врач. Независимо от причины, большая часть ЭД поддается лечению. И первый шаг на пути к выздоровлению, конечно же, – посещение врача.

Материал был впервые опубликован на сайте американского GQ.

МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В.В. Брюзгин

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

По статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно в мире от боли страдают около 3,5 миллионов онкологических больных, в Российской Федерации число их составляет более 300 000 человек.

В данной публикации мы остановимся на лекарственном лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных в терминальной стадии заболевания, когда все методы специального противоопухолевого лечения исчерпаны и когда больной довольно часто остается один на один со своим фатальным недугом, основным проявлением которого является боль. Врачу, беседуя с таким пациентом, следует его успокоить и уверить в возможности болеутоления. Необходимо оценить влияние боли на настроение, на сон, аппетит, подвижность. Уточняя анамнез обезболивания (как долго боль существует, какими препаратами снимается и на какое время), врач тем самым помогает себе в определении лечебной тактики.

Определяющим аспектом является количественная оценка интенсивности боли на основании субъективных ощущений больного. Это можно сделать двумя способами. Первый — вербальная (бальная) оценка: 0-нет боли, 1 балл — умеренная или слабая боль, 2 балла — средняя, 3 балла — сильная, 4 балла — очень сильная или невыносимая боль. Второй способ — количественная оценка по цифровой (визуальной аналоговой) шкале, когда на отрезке прямой длиной в 10 см и разделенной на 1-сантиметровые отрезки просят больного отметить силу его боли, приняв за 0 — отсутствие боли и 10 — самая сильная боль. Подобные оценки боли необходимо будет производить и в процессе лечения боли для определения эффективности болеутоления. Если того требуют обстоятельства, следует произвести лабораторное или инструментальное (рентгенологическое) обследование больного.

Все противоболевое лечение у онкологических больных строится на применении ненаркотических и наркотических анальгетиков, а также вспомогательных или адъювантных препаратов, использование которых и легло в основу трехступенчатого подхода к лечению боли, разработанного и предложенного Всемирной Организацией Здравоохранения.

Неопиоиды или ненаркотические анальгетики применяются на первой ступени лечения хронической боли слабой и средней интенсивности. В эту группу препаратов, в качестве основных анальгетиков, включены аспирин, парацетамол, а также многочисленные анальгетики-антипиретики. Аспирин обычно назначается до 1000 мг на прием каждые 3-4 часа. Доза парацетамола, как и препаратов из ряда анальгина, несколько ниже — до 500-600 мг на прием с интервалом 5-6 часов. Побочные эффекты аспирина хорошо известны: вероятность желудочно-кишечного изъязвления, влияние на агрегацию тромбоцитов, аллергические реакции. Лица пожилого возраста наиболее предрасположены к этим проявлениям. Парацетамол, в отличие от аспирина, более безопасен в отношении побочных эффектов при суточной дозе менее 4 г.

В случаях применения больших доз этих препаратов может проявляться гепатотоксичность, что заставляет особенно осторожно подходить к их назначению у больных с нарушением функции печени, например при боли вызванной метастатическим ее поражением.

Наряду с основными препаратами, при лечении боли у онкологических больных успешно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВЛ). К этой группе относятся бруфен, вольтарен, индометацин (метиндол), напросин. По своей природе они являются ингибиторами синтеза простагландинов и похожи на аспирин по степени анальгезии и побочным эффектам. Бруфен обычно хорошо переносится в дозировке 400-600 мг через каждые 4-6 часов. Напросин имеет вдвое больший период полураспада и поэтому принимается два-три раза в день 250-500 мг. Индометацин применяется обычно в дозе 25 мг 3-4 раза в сутки. Особенно эффективны НСПВЛ в сочетании с основными анальгетиками на каждой ступени при лечении боли, вызванной костными метастазами.

Использование ненаркотических анальгетиков в лечении более сильной боли лимитируется потолком анальгезии. Анальгетический эффект имеет свой предел и не повышается бесконечно с увеличением дозы препарата, повышается только риск побочных эффектов и проявления токсичности. В то время как ненаркотические анальгетики имеют периферический механизм действия, наркотические анальгетики или опиаты (опиоиды) взаимодействуют со специальными опиат-рецепторами на уровне центральной нервной системы. Также как и ненаркотические анальгетики, опиаты имеют максимальную дозу, лимитированную их действием на желудочно-кишечный тракт и нервную систему.

На второй ступени лечения хронической боли у онкологических больных, когда боль усиливается, несмотря на повышение дозы препаратов первой ступени, используются слабые опиаты. К препаратам этой группы относятся кодеин, дионин, и трамал (трамадол), завоевавший в последнее время особую популярность. Наибольшего внимания заслуживает последний препарат в силу удобства его применения, особенно в домашних условиях, т.к. выпускается в виде капсул, капель, свечей и в ампулах. Разовая доза составляет 50-100 мг каждые 4-6 часов; максимальная суточная доза 400 мг. Препарат высокоэффективен при лечении боли средней и иногда сильной интенсивности.

За рубежом в последние годы стал широко использоваться препарат DHC Continus (дигидрокодеин) для лечения хронической боли средней интенсивности. Препарат выпускается в виде таблеток по 60,90,120 мг, которые обладают пролонгированным действием в течение 12 часов. Препарат противопоказан при заболеваниях дыхательной системы, и доза должна быть уменьшена у пожилых пациентов с гипотиреозом, хроническими заболеваниями печени и снижением функции почек. Лечение обычно начинается с ежедневного приема таблетки 60 мг 2 раза в день, при недостаточном анальгетическом эффекте дозу следует увеличить. Полный анальгетический эффект достигается через 2 часа. Максимальная суточная доза 240 мг.

В тех случаях, когда применение ненаркотических анальгетиков и слабых опиатов не дает должного эффекта, и боль продолжает усиливаться, следует переходить к болеутолению с использованием препаратов третей ступени, т.е. сильных опиатов. К их числу относятся просидол, норфин (нопен, бупренорфин), морфин, МSТ-Continus, дюрагезик. Просидол представлен в виде таблеток по 25 мг (для орального применения) и по 10-20 мг для сублингвального (защечного) применения, а также в ампулах по 1,0 мл 1% раствора для энтерального использования. Препарат особенно удобен для применения в таблетированной форме с разовой дозой 20-40 мг и суточной дозой до 200 мг. Время действия одной дозы — 4-6 часов. Побочные проявления в виде потливости, седативных эффектов выражены слабо и отмечались лишь у некоторых больных.

Норфин представлен в виде ампул по 1 мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза — 0,2-0,4 мг, суточная доза — 1-2г, периодичность приема — через 4-6 часов. Препарат является довольно сильным наркотическим анальгетиком, но, в отличие от просидола, обладает выраженным побочным действием, что проявляется в виде тошноты, рвоты, запоров, седативных, а иногда и галлюциногенных эффектов.

В последнее время получили распространение препараты морфина в виде таблеток или свечей пролонгированного действия. В нашей стране в последнее время эти препараты появились под названием МST-continus в виде таблеток по 10, 30, 60, 100, 200 мг. Таблетки обладают пролонгированным действием в течение 12 часов, т.е. в большинстве случаев пациенты обходились приемом таблетки в необходимой дозе дважды в сутки, что особенно удобно в домашних условиях. Лечение следует начинать с дозы в 30 мг, при ее неэффективности увеличивать на 10-30 мг каждые 12 часов. Суточная доза обычно достигает 200-400 мг. Побочные проявления в виде тошноты, рвоты, запоров иногда седативных эффектов отмечаются в первые 2-3 дня приема и проходят самостоятельно или после приема соответствующих лекарственных препаратов, направленных на их устранение (противорвотные, слабительные, антидепрессанты). Угнетение дыхания как потенциально возможное побочное проявление опиатов, в частности препаратов морфина, встречается весьма редко. Дозы, которые приводят к депрессии дыхательного центра, в любом случае выше доз, достаточных для анальгезии, поэтому при пероральном приеме риск возникновения нарушений дыхания крайне мал.

Дюрагезик — оригинальная лекарственная форма для трансдермального использования, содержит фентанил в разной дозировке (25, 50, 75, 100 ?g/час) и выпускается в виде пластыря. Доза препарата зависит от размера пластыря, который наклеивается на сухую кожу в любой части тела. Длительность действия препарата — 72 часа.

При приеме опиатов в ряде случаев может развиваться устойчивость к действию препарата, что является нормальной физиологической реакцией организма. Толерантность требует увеличения дозы анальгетика, что может быть обусловлено также и просто усилением боли. Увеличение дозы не должно лимитироваться, если нет выраженных, некупируемых побочных проявлений. При резкой отмене опиатов может проявляться физическая зависимость в виде синдрома абстиненции (тревога, раздражительность, потливость, отделение слизи из носа, бессонница, краткие судороги, спазмы). Избежать этого можно постепенным снижением дозы препарата. Психическая зависимость (наркомания) развивается у онкологических больных крайне редко, не чаще чем у 1 из 100000, получающих противоболевое лечение наркотическими препаратами. Несмотря на большую редкость этого осложнения, у медицинских работников оно вызывает самое большое опасение, что приводит к необоснованному снижению дозы наркотических препаратов, а иногда и отказу в них больному.

Наряду с основными анальгетиками большое значение в борьбе с хронической болью у онкологических больных имеют адъювантные препараты. Эта группа образуется из числа различных по своему химическому фармакологическому действию агентов, включая кортикостероиды, антидепрессанты, противосудорожные, антигистаминные и другие. Лекарства в большинстве случаев используется в лечении специфических симптомов и осложнений, возникающих у онкологических больных в терминальной стадии заболевания. Они могут применяться и тогда, когда использование наркотиков ограничено появившейся к ним устойчивостью или побочными проявлениями.

Кортикостероиды играют важную роль в симптоматической терапии отдельных проявлений онкологического заболевания, в частности в комплексе с анальгетиками при лечении боли нейропатической природы, обусловленной инфильтрацией или компрессией нервных структур, при боли, вызванной повышением внутричерепного давления. Суточная доза может достигать 40-60 мг. Препараты этого ряда в большинстве случаев повышают аппетит, улучшают общее самочувствие. Снижая местные воспалительные изменения и отечность, кортикостероиды представляют собой значительную альтернативу в лечении неврологических синдромов, вызванных повышением внутричерепного давления или инфильтрацией нервных стволов, что чаще всего наблюдается при метастазах рака легкого или молочной железы. Кортикостероиды также могут быть высокоэффективными при лечении постлучевых осложнений в области плечевого сплетения. Хроническая боль, обусловленная забрюшинной или расположенной в малом тазу опухолью и трудно поддающаяся анальгезии, также может быть купирована с помощью кортикостероидов. Это в равной мере касается и нейропатических синдромов, вызванных поражением головного мозга, или опухолью в области головы и шеи. Однако следует помнить, что относительно небольшие дозы кортикостероидов могут иногда способствовать развитию гипергликемии у кахектичных, ослабленных больных. У этих же пациентов при пероральном приеме этих препаратов могут развиться явления кандидоза в ротовой полости, что требует применения противогрибковых средств в таблетированной форме. При нейропатической боли, характеризующейся как «жгучая», эффективно использование антидепрессантов: амитриптиллин в разовой дозе 25 мг и суточной — до 50-75 мг. Боль, описываемая как «острая, про-стреливающая, кинжальная, пульсирующая» хорошо купируется анальгетиками в комплексе с антиконвульсантами: финлепсин по 10 мг 3-4 раза в сутки.

Опыт лечения хронической боли показывает, что комбинация препаратов каждой ступени возможна и эффективна (аспирин, парацетамол, анальгин — кодеин, трамал — просидол, морфин), и этим удается снизить дозу опиатов. Однако, сочетание нескольких препаратов одной группы (анальгин — парацетамол, просидол — норфин — морфин) ожидаемого усиления анальгетического эффекта не дает, и применять такие сочетания не рекомендуется.

Для достижения адекватного обезболивания с использованием оптимальных доз препаратов следует соблюдать ряд основополагающих принципов лечения хронической боли у инкурабельных онкологических больных:

  1. прием по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего анальгетического эффекта с минимальной суточной дозой анальгетика. Прием «по требованию» в конечном итоге влечет за собой значительно большую дозу, поскольку концентрация анальгетика в плазме крови падает, и это требует дополнительного количества препарата для ее восстановления и достижения удовлетворительного уровня анальгезии;
  2. лечение по восходящей подразумевает, что всегда следует начинать с ненаркотических анальгетиков, переходя при необходимости сначала к слабым, а затем сильным опиатам. Из числа рассмотренных нами анальгетиков можно составить следующую схему последовательности применения основных анальгетиков: аспирин, парацетамол — кодеин, DHC-Continus — трамал — просидол — норфин — морфин, MST-Continus;
  3. адекватная доза и режим должны строго соблюдаться как основа эффективного анальгетического действия;
  4. прием через рот должен осуществляться как можно дольше, принимая во внимание что это самый удобный способ приема препаратов для больного, особенно в домашних условиях;
  5. плацебо-препараты не должны применяться для противоболевого лечения у онкологических больных;
  6. побочные эффекты анальгетиков должны предупреждаться и в случаях их возникновения адекватно лечиться.

Избавление онкологических больных от боли должно быть первоосновой в программе их лечения. Этого можно достичь только при совместной работе самого больного, членов его семьи, врачей и медицинских сестер. В итоге удовлетворение от этой работы получат все в ней участвующие.

Антидепрессанты и противоэпилептические препараты для лечения хронической нераковой боли

1. Московиц М.А.
Достижения в понимании хронической боли: механизмы модуляции боли и связь с лечением. Неврология.
2002; 59 (5 доп. 2): S1 ….

2. Дворкин Р.Х.,
Backonja M,
Rowbotham MC,
Аллен Р.Р.,
Аргофф ЧР,
Беннетт Г.Дж.,

и другие.
Достижения в области невропатической боли: диагностика, механизмы и рекомендации по лечению.Arch Neurol.
2003; 60: 1524-34.

3. Росс ЭЛ.
Возрастающая роль противоэпилептических препаратов в лечении нейропатической боли. Неврология.
2002; 55 (5 доп. 1): S41-6.

4. Брайсон Х.М.,
Wilde MI.
Амитриптилин. Обзор его фармакологических свойств и терапевтического использования при состояниях хронической боли. Наркотики старения.
1996; 8: 459-76.

5. МакКуэй Х.Дж.,
Трамер М,
Най Б.А.,
Кэрролл Д,
Виффен Пи Джей,
Мур Р.А.
Систематический обзор антидепрессантов при невропатической боли.Боль.
1996; 68: 217-27.

6. Коллинз С.Л.,
Мур Р.А.,
МакКуэй HJ,
Виффен П.
Антидепрессанты и противосудорожные препараты при диабетической нейропатии и постгерпетической невралгии: количественный систематический обзор. J Управление симптомами боли.
2000; 20: 449-58.

7. Салерно С.М.,
Браунинг Р,
Джексон JL.
Влияние лечения антидепрессантами на хроническую боль в спине: метаанализ. Arch Intern Med.
2002; 162: 19-24.

8.Онгена П.,
Ван Худенхов Б.
Антидепрессант-индуцированная анальгезия при хронической незлокачественной боли: метаанализ 39 плацебо-контролируемых исследований. Боль.
1992; 49: 205-19.

9. Арнольд Л.М.,
Гесс Э.В.,
Хадсон Джи,
Welge JA,
Берно ЮВ,
Keck PE Jr.
Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование гибких доз флуоксетина при лечении женщин с фибромиалгией. Am J Med.
2002; 112: 191-7.

10. Семенчук М.Р.,
Шерман С,
Дэвис Б.Двойное слепое рандомизированное исследование бупропиона SR для лечения нейропатической боли. Неврология.
2001; 57: 1583-8.

11. Синдруп SH,
Бах Ф.В.,
Мэдсен С,
Грамм LF,
Дженсен Т.С.
Венлафаксин по сравнению с имипрамином при болезненной полинейропатии: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология.
2003; 60: 1284-9.

12. Вернике Дж.,
Лу Й,
Д’Суза Д. Н.,
Ванингер А,
Тран П.
Антидепрессанты: дулоксетин в дозах 60 мг QD и 60 мг BID эффективен при лечении диабетической нейропатической боли (DNP).В: Тезисы 2-го совместного научного собрания Американского общества боли и Канадского общества боли. Май 2004. J Pain.
2004; 5 (3 доп.1): S48.

13. Арнольд Л.М.,
Лу Й,
Crofford LJ,
Wohlreich M,
Детке MJ,
Айенгар С,

и другие.
Двойное слепое многоцентровое исследование, сравнивающее дулоксетин с плацебо при лечении пациентов с фибромиалгией с большим депрессивным расстройством или без него. Ревматоидный артрит.
2004; 50: 2974-84.

14. МакКуэй Х.,
Кэрролл Д,
Джадад АР,
Виффен П.,
Мур А.
Противосудорожные препараты для лечения боли: систематический обзор. BMJ.
1995; 311: 1047-52.

15. Backonja M,
Бейдун А,
Эдвардс К.Р.,
Шварц С.Л.,
Фонсека V,
Он М,

и другие.
Габапентин для симптоматического лечения болезненной нейропатии у пациентов с сахарным диабетом: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА.
1998; 280: 1831-6.

16. Роуботэм М.,
Отвердить N,
Стейси Б,
Бернштейн П.,
Магнус-Миллер Л.
Габапентин для лечения постгерпетической невралгии: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА.
1998; 280: 1837-42.

17. McCleane GJ.
Ламотриджин в лечении нейропатической боли: обзор литературы. Clin J Pain.
2000; 16: 321-6.

18. Розеншток Дж.,
Тухман М,
LaMoreaux L,
Шарма У.
Прегабалин для лечения болезненной диабетической периферической нейропатии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Боль.
2004; 110: 628-38.

19. Дворкин Р.Х.,
Корбин А.Е.,
Молодой JP Jr,
Шарма У,
LaMoreaux L,
Бокбрейдер H,

и другие.
Прегабалин для лечения постгерпетической невралгии: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Неврология.
2003; 60: 1274-83.

20. Макс МБ,
Линч С.А.,
Мьюир Дж.
Шоаф ЮВ,
Smoller B,
Дубнер Р.
Влияние дезипрамина, амитриптилина и флуоксетина на боль при диабетической невропатии.N Engl J Med.
1992; 326: 1250-6.

21. Макс МБ,
Калнане М,
Schafer SC,
Грейсли РХ,
Вальтер ди-джей,
Smoller B,

и другие.
Амитриптилин снимает боль при диабетической невропатии у пациентов с нормальным или подавленным настроением. Неврология.
1987; 37: 589-96.

22. МакКуэй Х.Дж.,
Кэрролл Д,
Глинн CJ.
Доза-реакция на анальгетический эффект амитриптилина при хронической боли. Анестезия.
1993; 48: 281-5.

23.Горсон К.С.,
Шотт C,
Герман Р,
Роппер АХ,
Rand WM.
Габапентин в лечении болезненной диабетической невропатии: плацебо-контролируемое двойное слепое перекрестное исследование. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1999; 66: 251-2.

24. Serpell MG,
Группа изучения невропатической боли.
Габапентин при нейропатических болевых синдромах: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Боль.
2002; 99: 557-66.

25. Симпсон Д.М.,
Олни Р.,
МакАртур JC,
Хан А,
Годболд J,
Эбель-Фроммер К.Плацебо-контролируемое испытание ламотриджина при болезненной ВИЧ-ассоциированной невропатии. Неврология.
2000; 54: 2115-9.

26. Вестергаард К,
Андерсен Г,
Готтруп Х,
Кристенсен БТ,
Дженсен Т.С.
Ламотриджин при центральной постинсультной боли: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология.
2001; 56: 184-90.

27. МакКлин Г.
200 мг ламотриджина в день не оказывают обезболивающего при нейропатической боли: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Боль.
1999; 83: 105-7.

28. Синдруп Ш.,
Дженсен Т.С.
Фармакологическое лечение боли при полинейропатии. Неврология.
2000; 55: 915-20.

29. Морелло С.М.,
Leckband SG,
Стоунер С.П.,
Мурхаус DF,
Сахагын Г.А.
Рандомизированное двойное слепое исследование, сравнивающее эффективность габапентина и амитриптилина при боли при диабетической периферической нейропатии. Arch Intern Med.
1999; 159: 1931-7.

30. Белый КП,
Харт М.Аналитический обзор 24 контролируемых клинических исследований синдрома фибромиалгии (FMS). Боль.
1996; 64: 211-9.

31. O’Malley PG,
Болден Э,
Томкинс Г,
Санторо Дж,
Кроенке К,
Джексон JL.
Лечение фибромиалгии антидепрессантами: метаанализ. J Gen Intern Med.
2000; 15: 659-66.

32. Гольденберг DL.
Лечение синдрома фибромиалгии. Rheum Dis Clin North Am.
1989; 15: 61-71.

33.Гольденберг Д.Л.
Синдром фибромиалгии десять лет спустя: что мы узнали? Arch Intern Med.
1999; 159: 777-85.

34. Crofford LJ.
Варианты медикаментозного лечения фибромиалгии. Curr Rheumatol Rep.
2004; 6: 274-80.

35. Rowbotham MC,
Твиллинг L,
Дэвис П.С.,
Рейснер Л,
Тейлор К.,
Мор Д.
Пероральная опиоидная терапия хронической периферической и центральной невропатической боли. N Engl J Med.
2003; 348: 1223-32.

Антидепрессанты и противосудорожные препараты при диабетической нейропатии и постгерпетической невралгии: количественный систематический обзор — База данных рефератов обзоров эффектов (DARE): обзоры с оценкой качества

Цели авторов

Определить относительную эффективность и побочные эффекты антидепрессантов и противосудорожные препараты в лечении диабетической нейропатии и постгерпетической невралгии.

Поиск

Был произведен поиск в следующих источниках: MEDLINE с 1993 по июнь 1999, EMBASE с 1994 по февраль 1999, CINAHL с 1982 по март 1999, SIGLE с 1980 по декабрь 1998, PubMed с 1998 (30 марта) по 1999 (март) 30), Кокрановскую библиотеку (выпуск 1, 1999 г.) и Оксфордскую базу данных по обезболиванию с 1950 по 1994 г.Ключевые слова поиска: «анти * депрессант *», «трициклический *», «SSRI *», «селективный ингибитор обратного * захвата серотонина * (SSRI),« MAOI * »,« моно * амин * ингибитор оксидазы »,» противосудорожное *, противосудорожное *, случайное *, испытание, исследование, исследования, обезболивающее *, боль *, невропат *, невралгия *, и пятьдесят пять общих наименований антидепрессантов и тридцать три генерических наименования противосудорожных средств. Ограничений по языку публикации не было. Дополнительные исследования были выбраны из списков литературы найденных статей и из двух опубликованных обзоров.Дополнительные неопубликованные данные не запрашивались.

Выбор исследования

Планы исследований оценок, включенных в обзор

Были включены двойные слепые рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) с группами лечения и плацебо. В семнадцати исследованиях использовалась конструкция кроссовера, в двух из которых использовалась конструкция с несколькими кроссоверами. Одно исследование было параллельным. Испытания с использованием «активных» плацебо были исключены из анализа безопасности.

Специфические вмешательства, включенные в обзор

Антидепрессанты или противосудорожные препараты по сравнению с плацебо или бензотропином («активное» плацебо).Изученными антидепрессантами были имипрамин, дезипрамин, амитриптилин, кломипрамин, мапротилин, циталопрам, флуоксетин, пароксетин, миансерин, комбинация амитриптилин-флуфеназин и комбинация нортриптилин-флуфеназин. Изучаемыми противосудорожными средствами были фенитоин, карбамазепин и габапентин. Дозировки варьировали в зависимости от препарата и составляли от 12,5 до 3600 мг / сут.

Участники, включенные в обзор

Взрослые с хронической болью из-за диабетической нейропатии или постгерпектической невралгии.Требовалось адекватное описание диагностических критериев этих состояний. При постгерпетической невралгии боль должна была присутствовать не менее 3 месяцев после прорезывания опоясывающего лишая.

Исходы, оцененные в обзоре

Первичным результатом было обезболивание. Также оценивались побочные эффекты. Авторы определили клинически значимый результат как улучшение показателя эффективности, эквивалентное уменьшению боли по крайней мере на 50%. Использовались меры эффективности после самой продолжительной из заявленных продолжительности лечения.Эти значения зависели от типа используемой шкалы измерений и количества точек на шкале. Результаты оценивались с использованием глобальной шкалы самооценки, визуальной аналоговой шкалы, категориальной шкалы обезболивания и шкалы невропатии. Побочные эффекты были классифицированы как незначительные, если о них сообщил пациент, который продолжил прием лекарства и завершил испытание. Основным побочным эффектом было то, что пациент прекратил участие в исследовании.

Как принимались решения об актуальности первичных исследований?

Авторы не указывают, как статьи были отобраны для рецензирования или сколько рецензентов выполнили отбор.

Оценка качества исследования

Валидность оценивалась по 3-балльной 5-балльной шкале Jadad et al. (см. Другие публикации, представляющие интерес, № 1). Авторы не указывают, как статьи были оценены на предмет достоверности, или сколько рецензентов выполнили оценку достоверности.

Методы синтеза

Как совмещались исследования?

Для оценки эффективности были рассчитаны относительная польза и количество пациентов, нуждающихся в лечении (NNT), а также 95% доверительные интервалы (CI).Для нежелательных явлений были рассчитаны относительный риск и количество необходимого вреда (NNH), а также 95% доверительный интервал. Данные были объединены с использованием модели фиксированного эффекта.

Результаты были представлены в виде эпизодов пациентов, а не фактического количества пациентов, поскольку в большинстве включенных исследований использовался перекрестный дизайн.

Как изучались различия между исследованиями?

Авторы представили отдельные графики L’Abbe для антидепрессантов при диабетической невралгии, антидепрессантов при постгерпетической невралгии, противосудорожных средств при диабетической нейропатии и противосудорожных средств при постгерпетической невралгии.Объединенная относительная польза и NNT также были даны отдельно для этих групп испытаний.

Анализы чувствительности были проведены в исследованиях использования антидепрессантов при диабетической невропатии, поскольку это был самый большой набор данных. Наблюдаемая разница в эффективности трициклических антидепрессантов и СИОЗС привела к дальнейшему анализу чувствительности, проводимому на данных трициклических антидепрессантов. Они исследовали тип используемой шкалы, размер групп лечения и продолжительность исследования.

Результаты обзора

В обзор были включены 20 РКИ с 835 участниками: 16 изучали диабетическую невропатию и 4 изучали постгерпетическую невралгию. Что касается диабетической невропатии, было проведено 12 РКИ (n = 251), в которых изучали использование антидепрессантов или комбинаций антидепрессант-флуфеназин, и 4 (n = 247), в которых изучались противосудорожные препараты. В отношении постгерпетической невралгии было проведено 3 РКИ (n = 108), в которых изучали использование антидепрессантов, и 1 (n = 229), в которых изучали противосудорожные средства.

Средний и средний баллы качества составили 4 из возможных 5.

При диабетической невропатии объединенный NNT для не менее 50% обезболивания составил 3,4 (95% ДИ: 2,6, 4,7) с антидепрессантами и 2,7 ( 95% ДИ: 2,2, 3,8) с противосудорожными средствами. Анализ чувствительности показал, что трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин, дезипрамин, имипрамин и мапротилин) имели относительное преимущество 1,9 (95% ДИ: 1,5, 2,3) с NNT для уменьшения боли не менее 50%, равного 3,5 (95% ДИ: 2.5, 5.6).Однако СИОЗС (циталопрам, флуоксетин и пароксетин) не показали разницы в эффективности по сравнению с плацебо.

При постгерпетической невралгии и антидепрессанты, и противосудорожные препараты значительно превосходили плацебо. NNT для обезболивания составлял 2,1 (95% ДИ: 1,7, 3) с антидепрессантами и 3,2 (95% ДИ: 2,4, 5) с противосудорожными средствами.

Когда были объединены исследования диабетической нейропатии и постгерпетической невралгии, и антидепрессанты, и противосудорожные препараты значительно превосходили плацебо.Относительный эффект составил 1,9 (95% ДИ: 1,6, 2,3) для антидепрессантов и 2,7 (95% ДИ: 2,1, 3,5) для антиконвульсантов. NNT для обезболивания были идентичны для обоих классов препаратов, т.е. 2,9 (95% ДИ: 2,4, 3,7). При исследовании только противосудорожных препаратов не было различий в эффективности между габапентином и более старыми противосудорожными средствами (фенитоином и карбамазепином).

Основными побочными эффектами антидепрессантов были сухость во рту, запор и помутнение зрения. Наиболее частыми эффектами противосудорожных препаратов были головокружение, сонливость или нарушение походки.Относительный риск серьезных побочных эффектов (приводящих к исключению из исследования) у антидепрессантов составлял 2,6 (95% ДИ: 1,5, 5) и NNH 17 (95% ДИ: 11, 43) по сравнению с плацебо; с противосудорожными средствами не было значительных отличий от плацебо. Не было разницы в частоте побочных эффектов между СИОЗС и плацебо, тогда как при применении трициклических антидепрессантов риск был выше, чем при приеме плацебо. Ни габапентин, ни комбинация фенитоин-карбамазепин не показали значительных различий по частоте серьезных побочных эффектов по сравнению с плацебо.

Частота незначительных побочных эффектов при приеме антидепрессантов или противосудорожных средств по сравнению с плацебо незначительно отличалась; значения NNH (второстепенные) составляли приблизительно 3.

Выводы авторов

Настоящий обзор показал, что оба класса препаратов были эффективны, с (сочетая два синдрома) по меньшей мере 50% облегчение боли, достигаемое в двух третях эпизодов у пациентов лечились противосудорожными средствами, и у половины из них принимали антидепрессанты. Эффективность имела аналогичное бремя побочных эффектов.

Значение обзора для практики и исследований

Практика: Авторы не указали каких-либо последствий для практики.

Исследование: авторы заявляют, что на основе анализа чувствительности они определили три методологических соображения для будущих исследований. Это были: (1) шкалы нейропатии могут недооценивать достигнутое облегчение боли, если шкала представлена ​​как единый общий результат; (2) чем меньше размер испытания, тем больше склонность к переоценке эффективности; и (3) испытания продолжительностью менее трех недель недооценивали эффект лечения.

Финансирование

Европейский Союз, Biomed 2 (номер гранта BMh5 CT950172) и Фонды исследования боли.

Библиографические данные

Коллинз С. Л., Мур Р. А., МакКуэй Г. Дж., Виффен П. Антидепрессанты и противосудорожные препараты при диабетической нейропатии и постгерпетической невралгии: количественный систематический обзор. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 20 (6): 449-458. [PubMed: 11131263]

Другие публикации, представляющие интерес.

1. Джадад А. Р., Мур Р. А., Кэрролл Д., Дженкинсон С., Рейнольдс Д. Д., Гаваган Д. Д. и др.Оценка качества отчетов о рандомизированных клинических испытаниях: необходимо ли ослепление? Контрольные клинические испытания 1996; 17: 1-12. 2. МакКуэй Х.Дж., Трамер М., Най Б.А., Кэрролл Д., Виффен П.Дж., Мур Р.А. Систематический обзор антидепрессантов при невропатической боли. Боль 1996; 68: 217-27.

Статус индексирования

Индексирование субъектов, присвоенное NLM

MeSH

Противосудорожные препараты / терапевтическое использование; Антидепрессивные средства / терапевтическое применение; Диабетические невропатии / медикаментозная терапия; Опоясывающий лишай / осложнения; Люди; Невралгия / лекарственная терапия / этиология

Дата ввода в базу данных

30.04.2002

Статус записи

Это критический отрывок из систематического обзора, который соответствует критериям включения в DARE.Каждый критический реферат содержит краткое изложение методов проверки, результатов и выводов, за которыми следует подробная критическая оценка надежности обзора и сделанных выводов.

(PDF) Противосудорожные препараты и антидепрессанты в лечении хронической боли

Противосудорожные препараты и антидепрессанты в лечении хронической боли

Журнал последних достижений в области боли, сентябрь-декабрь 2016 г .; 2 (3): 90-93

93

иорапаин

канадские и европейские руководящие принципы рекомендуют

антидепрессантов SNRI в качестве терапии второй линии, поскольку

оценки

предполагают несколько меньшую эффективность, чем ТЦА,

самые последние рекомендации NeuPSIG рассматривают их как первую линию

, возможно, из-за более благоприятной стороны -эффект профиля.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Харстолл К., Оспина М. Насколько распространена хроническая боль? Pain

Обновления Clin Updates (IASP) 2003; 11: 1-4.

2. Keay, KA .; Clement, CI .; Бэндлер, Р. Нейроанатомия

ноцицептивных путей сердца. В: Хорст, GJT, редактор.

нервная система и сердце. Тотова (Нью-Джерси): Humana Press;

2000: стр. 304. ISBN 978-0-89603-693-2.

3. Лошер В. Текущее состояние и будущие направления фармакотерапии эпилепсии

.Trends Pharmacol Sci 2002

Ma r; 2 3 (3): 113-118.

4. McNamara, JO. Препараты, эффективные в терапии эпилепа —

сис. В: Hardman, JG; Limbard, LE; редакторы, Goodman и

Gilman’s фармакологические основы терапии. 9 изд.

Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 1996. стр. 461-486.

5. Ваксхэм, Миннесота. Аминокислотные нейромедиаторы. В: Cellular

и молекулярная нейробиология. Хьюстон: Университет

, Техасская медицинская школа

.Доступно по адресу: www. Неврология.

uth.tmc.edu.

6. Прокладка JH. Клиническое применение α2-δ лиганда. Hanyang Med

Ред., Май 2011 г .; 31 (2): 55-62.

7. Дикенсон А.Х., Мэтьюз Е.А., Судзуки Р. Нейробиология

невропатическая боль: механизм действия противосудорожных средств. Eur J

Pain 2002; 6 (Приложение): 51-60.

8. Ранжировал HP, Дейл М.М., Риттер Дж. М.. Лекарственные средства, применяемые при аффективных

расстройствах. В кн .: Фармакология. 4-е изд. Эдинбург: Harcourt

Publishers Ltd; 2001 г.п. 550-565.

9. Мико Дж. А., Ардид Д., Беррокосо Э., Эш альер А. Антидепрессанты

и боль. Trends Pharmacol Sci, июль 2006; 27 (7): 348-354.

10. Салливан, доктор медицины, Робинсон, JP. Антидепрессант и противосудорожный препарат

без лечения хронической боли. Phys Med Rehabil Clin N

Am 2006 May; 17 (2): 381-400.

11. Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS. Доказательства для

фармакологического лечения невропатической боли. Боль 2010

Сентябрь; 150 (3): 573-581.

12. Финнеруп Н.Б., Отто М., МакКуэй Х.Дж., Дженсен Т.С., Синдруп Ш.

Алгоритм лечения невропатической болезни: доказательства, основанные на предложении

. Боль 2005 Декабрь; 118 (3): 289-305.

13. Виффен П., Коллинз С., Маккуэй Х., Кэрролл Д., Джадад А., Мур А.

Противосудорожные препараты от острой и хронической боли. Cochrane

Database Syst Rev 2005 Jul; 3: CD001133.

14. Мур Р.А., Виффен П.Дж., Дерри С., МакКуэй Х.Дж. Габапентин

от хронической невропатической боли и фибромиалгии у взрослых.

Кокрановская база данных Syst Rev, 2011, март; 3: CD007938.

15. Брайанс Дж. С., Вустров Д. Д.. 3-замещенные аналоги ГАМК с активностью

центральной нервной системы: обзор. Med Res Rev.1999

Месяц; 1 9 (2): 14 9-1 7 7.

16. Мур Р.А., Штраубе С., Виффен П.Дж., Дерри С., МакКуэй Х.Дж.

Прегабалин от острой и хронической боли у взрослых. Cochrane

Database Syst Rev., июль 2009 г. 3: CD007076.

17. Макс М.Б., Линч С.А., Мьюир Дж., Шоаф С.Е., Смоллер Б., Дубнер Р.

Влияние дезипрамина, амитриптилина и флуоксетина на

боль при диабетической невропатии. N Engl J Med 1992 May; 326 (19):

1250-1256.

18. Раджа С.Н., Хэйторнтвейт Дж. А., Паппагалло М., Кларк М. Р.,

Трэвисон Т. Г., Сабин С., Роял Р. М., Макс МБ. Опиоиды в сравнении с

антидепрессантами при постгерпетической невралгии: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование

. Неврология 2002 Октябрь; 59 (7): 1015-1021.

19. Лейон Дж., Бойви Дж.Центральная постинсультная боль: контролируемое введение

амитриптилина и карбамозепина. Боль 1989 Январь; 36 (1): 27-36.

20. Кибурц К., Симпсон Д., Янноутсос С., Макс М.Б., Холл С.Д.,

Эллис Р.Дж., Марра С.М., Маккендал Л.Р., Сингер Э., Дал Пан Г.Дж. и др. Рандомизированное исследование

амитриптилина и мексилетина для лечения боли при нейропатии

при ВИЧ-инфекции. Группа клинических испытаний СПИДа 242

Группа протокола. Неврология, декабрь 1998 г .; 51 (6): 1682-1688.

21.Шлей Дж. К., Чалонер К., Макс М.Б., Флаэс В, Райхельдерфер П.,

Вентворт Д., Хиллман С., Бризз Б., Кон Д.Л. Иглоукалывание

и амитриптилин от боли из-за периферической нейропатии, связанной с ВИЧ

: рандомизированное контролируемое исследование. Терри Бейрн

Общественные программы клинических исследований СПИДа. JAMA

1998 ноябрь; 280 (18): 1590-1595.

22. Хороми С., Цуй Л., Накерс Л., Макс МБ. Морфий.

Нортриптилин и их комбинация по сравнению с плацебо у пациентов

с хронической болью в поясничном корешке.Боль 2007 июл; 130 (1-2): 66-75.

23. Синдруп С.Х., Грам Л.Ф., Бросен К., Эшодж О., Могенсен Э.Ф. Селективный серотон

в обратном захвате ибитор пароксетин эффективен при лечении симптомов диабетической нейропатии. Боль 1990

августа; 42 (2): 135-144.

24. Семенчук М.Р., Шерман С., Дэвис Б. Двойное слепое рандомизированное испытание

бупропиона SR для лечения невропатической боли

. Неврология 13 ноября 2001 г .; 57 (9): 1583-1588.

25. Кац Дж., Пеннелла-Воган Дж., Хетцель Р.Д., Канази Г.Е.,

Дворкин Р.Х. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование

бупропиона с замедленным высвобождением при хронической боли в пояснице. J Pain

Октябрь 2005 г .; 6 (10): 656-661.

26. Аттал Н, Крукку Дж., Барон Р., Хаанпяя М., Ханссон П.,

Йенсен Т.С., Нурми кко Т.; Европейская федерация неврологических

обществ. Руководство EFNS по фармакологическому лечению невропатической боли —

: редакция 2010 г.Eur J Neurol 2010

Se p; 17 (9): 1113 -e8 8.

27. Dworkin RH, O’Connor AB, Audette J, Baron R, Gourlay GK,

Haanpää ML, Kent JL, Krane EJ , Лебель АА, Леви РМ.

Рекомендации по фармакологическому лечению

невропатической боли: обзор и обновление литературы. Mayo

Clin Proc 2010 Mar; 85 (3 приложения): S3-S14.

28. Крукку Дж., Гронсет Дж., Алксне Дж., Аргофф К., Брейнин М.,

Бурчил К., Нур Микко Т., Закшевска Дж. М.; Американская академия

Общества неврологов; Европейская федерация неврологов

Общество.Руководство AAN-EFNS по невралгии тройничного нерва

Управление. Eur J Neurol 2008 Октябрь; 15 (10): 1013-1028.

29. Мулен Д.Е., Кларк А.Дж., Гилрон И., Уэр М.А., Уотсон С.П., Сессл Б.Дж.,

Кодер Т., Морли-Форстер П.К., Стинсон Дж., Буланже А. и др.

Фармакологическое лечение хронической невропатической боли:

согласованное заявление и рекомендации Канадского общества

. Pain Res Manage 2007 Spring; 12 (1): 13-21.

30. Гилрон И.Лечение невропатической боли: противоэпилептические и

антидепрессанты. В: Боль 2014 Курсы повышения квалификации: 15-й Всемирный конгресс по боли

, IASP, электронная книга. п. 225-237

Антидепрессанты: еще одно оружие против хронической боли

Антидепрессанты: еще одно оружие против хронической боли

Антидепрессанты являются основой лечения многих хронических болевых состояний, даже когда депрессия не является фактором.

Персоналом клиники Мэйо

Некоторые из наиболее эффективных и часто используемых лекарств от хронической боли — это препараты, разработанные для лечения других заболеваний.Хотя антидепрессанты не предназначены специально для лечения хронической боли, они являются основой лечения многих хронических болевых состояний, даже когда депрессия не признается в качестве фактора.

Виды обезболивающих

Антидепрессанты, кажется, лучше всего помогают при боли, вызванной:

  • Артрит
  • Поражение нервов диабетом (диабетическая нейропатия)
  • Повреждение нервов опоясывающим лишаем (постгерпетическая невралгия)
  • Нервная боль, вызванная другими причинами (периферическая невропатия, травма спинного мозга, инсульт, радикулопатия)
  • Головная боль напряжения
  • Мигрень
  • Боль в лице
  • Фибромиалгия
  • Боль в пояснице
  • Тазовая боль
  • Боль при рассеянном склерозе

Обезболивающий механизм этих препаратов до сих пор полностью не изучен.Антидепрессанты могут увеличивать количество нейромедиаторов в спинном мозге, что снижает болевые сигналы. Но они работают не сразу.

Вы можете почувствовать некоторое облегчение от антидепрессанта примерно через неделю, но максимальное облегчение может занять несколько недель. Обычно люди получают умеренное облегчение боли от антидепрессантов.

Лекарства из других классов с различными механизмами обезболивания (например, противосудорожные препараты) могут использоваться в сочетании с лекарствами класса антидепрессантов, если обезболивание с помощью антидепрессантов не является полным.

Антидепрессанты классифицируются на основе их химической структуры и того, как они действуют. Одна из самых эффективных групп антидепрессантов от боли известна как трициклические препараты.

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты — наиболее распространенный тип антидепрессантов, применяемых при боли. В их числе:

  • Амитриптилин
  • Нортриптилин (памелор)
  • Протриптилин (вивактил)
  • Доксепин (Силенор)
  • Имипрамин (тофранил)
  • Кломипрамин (Анафранил)
  • Дезипрамин (Норпрамин)

Побочные действия трициклических антидепрессантов

Побочные эффекты трициклических антидепрессантов могут включать:

  • Затуманенное зрение
  • Сонливость
  • Сухость во рту
  • Тошнота
  • Головокружение при вставании из-за падения артериального давления (ортостатическая гипотензия)
  • Прибавка в весе
  • Затрудненное мышление
  • Запор
  • Затрудненное мочеиспускание
  • Проблемы с сердечным ритмом
  • Проблемы с половым актом

Чтобы уменьшить или предотвратить побочные эффекты, ваш врач, скорее всего, назначит вам низкую дозу и будет постепенно увеличивать ее.Большинство людей могут принимать трициклические антидепрессанты, особенно в низких дозах, с незначительными побочными эффектами. Дозы, которые эффективны при боли, обычно ниже, чем дозы, применяемые при депрессии.

Другие антидепрессанты, которые могут помочь

Другие классы антидепрессантов стали более популярными, потому что у них меньше побочных эффектов. Эти препараты также могут использоваться для облегчения хронической боли:

  • Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН).Некоторые SNRI , такие как венлафаксин (Effexor XR), дулоксетин (Cymbalta, Drizalma Sprinkle), милнаципран (Savella) и десвенлафаксин (Pristiq), могут помочь облегчить хроническую боль. У людей с хронической болью часто наряду с хронической болью развивается депрессия. Венлафаксин и дулоксетин обладают тем преимуществом, что они эффективны при депрессии и тревоге в тех же дозах, что и при лечении боли.

    Венлафаксин может вызвать сонливость, бессонницу или повышение артериального давления, а также может усугубить проблемы с сердцем.Дулоксетин может вызывать побочные эффекты, такие как сонливость, бессонница, тошнота, сухость во рту, головокружение, запор или повышенное потоотделение.

    Милнаципран используется для облегчения боли при фибромиалгии и может вызывать побочные эффекты, такие как тошнота и сонливость. Однако он показал лишь ограниченную эффективность в облегчении других типов боли.

  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). СИОЗС , в состав которых входят такие препараты, как пароксетин (Паксил) и флуоксетин (Сарафем, Прозак), могут помочь облегчить определенные типы боли, но нет доказательств того, что они помогают облегчить нервную боль.

    SSRIs могут усиливать болеутоляющее действие некоторых трициклических антидепрессантов за счет повышения уровня трициклических антидепрессантов в крови. Если ваш врач прописывает оба препарата, их следует использовать с осторожностью. Если у вас есть какие-либо опасения, обратитесь к врачу.

    СИОЗС обычно не работают так же хорошо, как трициклические антидепрессанты при боли, но они часто вызывают меньше побочных эффектов. Флуоксетин может вызывать определенные побочные эффекты, такие как бессонница и головокружение.

Важно отметить, что прием антидепрессантов связан с несколько повышенным риском суицидальных мыслей или действий. Если вы чувствуете депрессию или склонность к суициду, немедленно обратитесь к врачу или психологу.

7 сентября 2019 г.

Показать ссылки

  1. Kremer M, et al. Антидепрессанты и габапентиноиды при невропатической боли: механистические выводы. Неврология. 2016; DOI: 10.1016 / j.neuroscience.2016.06.057.
  2. Rosenquist EWK. Обзор лечения хронической нераковой боли.https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 23 июня 2019 г.
  3. Bates D, et al. Комплексный алгоритм лечения невропатической боли. Медицина боли. 2019; DOI: 10.1093 / pm / pnz075.
  4. Bonzon HT, et al. Основы медицины боли. 4-е изд. Эльзевир; 2018. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 14 июля 2019 г.
  5. Daroff RB, et al. Заболевания периферических нервов. В: Неврология Брэдли в клинической практике. 7-е изд. Сондерс Эльзевир; 2016. https: // www.Clinicalkey.com. По состоянию на 22 июня 2019 г.
  6. Brent DA. Антидепрессанты и суицидальность. Психиатрические клиники Северной Америки. 2016; DOI: 10.1016 / j.psc.2016.04.002.

Продукты и услуги

  1. Книга: Справочник клиники Мэйо по обезболиванию

.

Нейролептики, антиманиакальные средства, антидепрессанты, противосудорожные средства, прочие

  • Cassels C.FDA одобряет антипсихотические препараты при шизоаффективном расстройстве. Медицинские новости Medscape. 14 ноября 2014 г. [Полный текст].

  • Кейн Дж. М.. Повышение эффективности CME: шизоаффективное расстройство. J Clin Psychiatry. 2011 июл.72 (7): e23.

  • Кейн Дж. М.. Стратегии точного дифференциального диагноза шизоаффективного расстройства. J Clin Psychiatry. 2010. 71 Прил. 2: 4-7. [Медлайн].

  • Bottlender R, Strauss A, Möller HJ. Социальная инвалидность при шизофренических, шизоаффективных и аффективных расстройствах через 15 лет после первой госпитализации.Schizophr Res. 2010 январь 116 (1): 9-15. [Медлайн].

  • Американская психиатрическая ассоциация. Спектр шизофрении и другие психотические расстройства. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 2013. 105-10.

  • Каплан Х.И., Садок Б.Дж., ред. Краткий обзор психиатрии Каплана и Садока: поведенческие науки / клиническая психиатрия. 9 изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2003 г.508-11.

  • Radonic E, Rados M, Kalember P, Bajs-Janovic M, Folnegovic-Smalc V, Henigsberg N. Сравнение объемов гиппокампа при шизофрении, шизоаффективном и биполярном расстройстве. Coll Antropol. 2011, январь 35, Приложение 1: 249-52. [Медлайн].

  • Антониус Д., Прудент В., Ребани Ю. и др. Целостность белого вещества и непонимание при шизофрении и шизоаффективном расстройстве. Schizophr Res. 2011 Май. 128 (1-3): 76-82. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Смит М.Дж., Ван Л., Кроненветт В., Мамах Д., Барч Д.М., Чернанский Д.Г. Морфология таламуса при шизофрении и шизоаффективном расстройстве. J Psychiatr Res. 2011 Март 45 (3): 378-85. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI, Kuoppasalmi K, Isometsä E, Pirkola S, et al. Распространенность психотических и биполярных расстройств I типа в общей популяции в течение всей жизни. Arch Gen Psychiatry. 2007, январь, 64 (1): 19–28. [Медлайн].

  • Азорин Дж. М., Каладжян А., Факра Э.[Актуальные проблемы шизоаффективного расстройства]. Энцефала. 2005 май-июнь. 31 (3): 359-65. [Медлайн].

  • Бетге С. Длительное лечение шизоаффективного расстройства: обзор и рекомендации. Фармакопсихиатрия. 2003 март-апрель. 36 (2): 45-56. [Медлайн].

  • Харроу М., Гроссман Л.С., Гербенер Е.С., Дэвис Е.В. Результат через десять лет: пациенты с шизоаффективными расстройствами, шизофренией, аффективными расстройствами и психотическими симптомами, несовместимыми с настроением. Br J Psychiatry.2000 ноябрь 177: 421-6. [Медлайн].

  • Перкинс Д., Либерман Дж., Гу Х., Тохен М., МакЭвой Дж., Грин А. и др. Предикторы ответа на лечение антипсихотиками у пациентов с первым эпизодом шизофрении, шизоаффективными и шизофреноформными расстройствами. Br J Psychiatry. 2004 июл.185: 18-24. [Медлайн].

  • Смит Т. Е., Халл Дж. В., Хупперт Дж. Д., Сильверштейн С. М.. Восстановление от психоза при шизофрении и шизоаффективном расстройстве: симптомы и нейрокогнитивные ограничители скорости для развития навыков социального поведения.Schizophr Res. 2002 июн 1. 55 (3): 229-37. [Медлайн].

  • Бхатия Т., Томас П., Семвал П., Тельма Б.К., Нимгаонкар В.Л., Дешпанде С.Н. Различные корреляты попыток суицида среди пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством в Индии и США. Schizophr Res. 2006 сентябрь 86 (1-3): 208-14. [Медлайн].

  • Окендо М.А., Эллис С.П., Гринвальд С., Мэлоун К.М., Вайсман М.М., Манн Дж. Дж. Этнические и половые различия в уровне самоубийств по сравнению с большой депрессией в США.Am J Psychiatry. 2001 Октябрь 158 (10): 1652-8. [Медлайн].

  • Эмсли Р., Рабиновиц Дж., Торреман М. Факторная структура шкалы положительных и отрицательных синдромов (PANSS) при недавно начавшемся психозе. Schizophr Res. 2003 May 1. 61 (1): 47-57. [Медлайн].

  • Etter M, Etter JF. Потребление алкоголя и тест CAGE у амбулаторных пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством и среди населения в целом. Шизофр Бык. 2004. 30 (4): 947-56. [Медлайн].

  • Эванс Дж. Д., Хитон Р.К., Полсен Дж. С., Макадамс Л.А., Хитон СК, Йесте Д.В. Шизоаффективное расстройство: форма шизофрении или аффективного расстройства ?. J Clin Psychiatry. 1999 Декабрь 60 (12): 874-82. [Медлайн].

  • Lake CR, Hurwitz N. Шизоаффективные расстройства — это психотические расстройства настроения; шизоаффективных расстройств нет. Psychiatry Res. 2006 30 августа. 143 (2-3): 255-87. [Медлайн].

  • Левинсон Д.Ф., Умапатти К., Мустхак М.Лечение шизоаффективного расстройства и шизофрении с симптомами настроения. Am J Psychiatry. 1999 Август 156 (8): 1138-48. [Медлайн].

  • Марнерос А. Шизоаффективное расстройство: клинические аспекты, дифференциальный диагноз и лечение. Curr Psychiatry Rep. 2003 июл. 5 (3): 202-5. [Медлайн].

  • Hirsch D, Orr G, Kantarovich V, Hermesh H, Stern E, Blum I. Синдром Кушинга, проявляющийся как психотическое состояние, подобное шизофрении. Isr J Psychiatry Relat Sci.2000. 37 (1): 46-50. [Медлайн].

  • Маккиннон К., Рознер Дж. Тяжелые психические заболевания и ВИЧ-СПИД. Новый Dir Ment Health Serv. 2000 Осень. 69-76. [Медлайн].

  • Кейн Дж. М.. Дифференциальный диагноз шизоаффективного расстройства. J Clin Psychiatry. 2010 декабрь 71 (12): e33. [Медлайн].

  • Брюэртон ТД. Феноменология психозов, связанных со сложным парциальным судорожным расстройством. Энн Клин Психиатрия. 1997 марта, 9 (1): 31-51.[Медлайн].

  • Колер К.Г., Пикгольц Дж., Баллас С. Нейросифилис, проявляющийся как шизофренический психоз. Нейропсихиатрия Neuropsychol Behav Neurol. 2000 октября, 13 (4): 297-302. [Медлайн].

  • Басу Р., Брар Дж. С., Ченгаппа К. Н., Джон В., Парепалли Н., Гершон С. и др. Распространенность метаболического синдрома у пациентов с шизоаффективным расстройством — биполярный подтип. Биполярное расстройство. 2004 6 августа (4): 314-8. [Медлайн].

  • Дуглас AB.Нарколепсия: дифференциальный диагноз или этиология в некоторых случаях биполярного расстройства и шизофрении ?. CNS Spectr. 2003 Февраль 8 (2): 120-6. [Медлайн].

  • Додд С., Брнабич А.Дж., Берк Л. и др. Проспективное исследование влияния курения на исходы биполярного и шизоаффективного расстройства. Компр Психиатрия. 2010 сен-окт. 51 (5): 504-9. [Медлайн].

  • Williams JM, Steinberg ML, Zimmermann MH, et al. Сравнение двух интенсивностей консультирования по табачной зависимости при шизофрении и шизоаффективном расстройстве.J Лечение злоупотребления наркотиками. 2010 июн. 38 (4): 384-93. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Мейер Дж. М., Коро CE. Влияние антипсихотической терапии на липиды сыворотки: всесторонний обзор. Schizophr Res. 2004 Сентябрь 1. 70 (1): 1-17. [Медлайн].

  • Бреннер CA, Sporns O, Lysaker PH, O’Donnell BF. Синхронизация ЭЭГ с модулированными слуховыми тонами при шизофрении, шизоаффективном расстройстве и шизотипическом расстройстве личности. Am J Psychiatry. 2003 декабрь 160 (12): 2238-40.[Медлайн].

  • Vieta E. Разработка индивидуального плана лечения для пациентов с шизоаффективным расстройством: от фармакотерапии до психообразования. J Clin Psychiatry. 2010. 71 Прил. 2: 14–9. [Медлайн].

  • Tidey JW, Rohsenow DJ. Ожидания от курения и намерение бросить курить у курильщиков с шизофренией, шизоаффективным расстройством и непсихиатрическими контролями. Schizophr Res. 2009 декабрь 115 (2-3): 310-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Lindenmayer JP, Liu-Seifert H, Kulkarni PM, Kinon BJ, Stauffer V, Edwards SE и др.Несоблюдение режима лечения и исход лечения у пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством с неоптимальным предшествующим ответом. J Clin Psychiatry. 2009 Июль 70 (7): 990-6. [Медлайн].

  • Goff DC, Hill M, Freudenreich O. Приверженность лечению при шизофрении и шизоаффективном расстройстве. J Clin Psychiatry. 2011 Apr.72 (4): e13. [Медлайн].

  • Goff DC, Hill M, Freudenreich O. Стратегии улучшения приверженности лечению при шизофрении и шизоаффективном расстройстве.J Clin Psychiatry. 2010. 71 Прил. 2: 20-6. [Медлайн].

  • Addington DE, Pantelis C, Dineen M, Benattia I, Romano SJ. Эффективность и переносимость зипразидона по сравнению с рисперидоном у пациентов с обострением шизофрении или шизоаффективного расстройства: 8-недельное двойное слепое многоцентровое исследование. J Clin Psychiatry. 2004 Декабрь 65 (12): 1624-33. [Медлайн].

  • Baethge C, Gruschka P, Berghöfer A, Bauer M, Müller-Oerlinghausen B, Bschor T, et al.Профилактика шизоаффективного расстройства литием или карбамазепином: результат после длительного наблюдения. J влияет на Disord. 2004 апр. 79 (1-3): 43-50. [Медлайн].

  • Боган AM, Браун ES, Suppes T. Эффективность терапии divalproex для шизоаффективного расстройства. J Clin Psychopharmacol. 2000 Октябрь 20 (5): 520-2. [Медлайн].

  • Центоррино Ф., Келлехер Дж. П., Берри Дж. М., Сальваторе П., Икин М., Фогарти К. В. и др. Экспериментальное сравнение препаратов с пролонгированным высвобождением и стандартных препаратов дивалпроекса натрия у пациентов с биполярными и шизоаффективными расстройствами.Am J Psychiatry. 2003 июл.160 (7): 1348-50. [Медлайн].

  • Ciapparelli A, Dell’Osso L, Bandettini di Poggio A, Carmassi C, Cecconi D, Fenzi M, et al. Клозапин у резистентных к лечению пациентов с шизофренией, шизоаффективным расстройством или психотическим биполярным расстройством: естественное 48-месячное последующее исследование. J Clin Psychiatry. 2003 апр. 64 (4): 451-8. [Медлайн].

  • Ciapparelli A, Dell’Osso L, Pini S, Chiavacci MC, Fenzi M, Cassano GB.Клозапин для лечения резистентной к лечению шизофрении, шизоаффективного расстройства и психотического биполярного расстройства: 24-месячное натуралистическое исследование. J Clin Psychiatry. 2000 Май. 61 (5): 329-34. [Медлайн].

  • Dietrich DE, Kropp S, Emrich HM. Окскарбазепин при аффективных и шизоаффективных расстройствах. Фармакопсихиатрия. 2001, ноябрь 34 (6): 242-50. [Медлайн].

  • Ghaemi SN, Goodwin FK. Использование атипичных нейролептиков при биполярных и шизоаффективных расстройствах: обзор эмпирической литературы.J Clin Psychopharmacol. 1999 августа 19 (4): 354-61. [Медлайн].

  • Гунасекара Н.С., Спенсер С.М., Китинг GM. В центре внимания зипразидон при шизофрении и шизоаффективном расстройстве. Препараты ЦНС. 2002. 16 (9): 645-52. [Медлайн].

  • Гунасекара Н.С., Спенсер С.М., Китинг GM. Зипразидон: обзор его использования при шизофрении и шизоаффективном расстройстве. Наркотики. 2002. 62 (8): 1217-51. [Медлайн].

  • Кейн JM, Карсон WH, Saha AR, McQuade RD, Ingenito GG, Zimbroff DL и др.Эффективность и безопасность арипипразола и галоперидола по сравнению с плацебо у пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством. J Clin Psychiatry. 2002 Сентябрь 63 (9): 763-71. [Медлайн].

  • Lasser RA, Bossie CA, Zhu Y, Gharabawi G, Eerdekens M, Davidson M. Эффективность и безопасность рисперидона длительного действия у пожилых пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством. Int J Geriatr Psychiatry. 2004 сентября 19 (9): 898-905. [Медлайн].

  • Leucht S, McGrath J, White P, Kissling W.Карбамазепин при шизофрении и шизоаффективных психозах. Кокрановская база данных Syst Rev. 2002. CD001258. [Медлайн].

  • Поткин С.Г., Саха А.Р., Куджава М.Дж., Карсон У.Х., Али М., Сток Е. и др. Арипипразол, нейролептик с новым механизмом действия, и рисперидон в сравнении с плацебо у пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством. Arch Gen Psychiatry. 2003 Июль 60 (7): 681-90. [Медлайн].

  • Раджа М., Аззони А. Окскарбазепин против вальпроата в лечении настроения и шизоаффективных расстройств.Int J Neuropsychopharmacol. 2003 Декабрь 6 (4): 409-14. [Медлайн].

  • Суэйнстон Харрисон Т., Перри СМ. Арипипразол: обзор его использования при шизофрении и шизоаффективном расстройстве. Наркотики. 2004. 64 (15): 1715-36. [Медлайн].

  • Тран П.В., Толлефсон Г.Д., Сангер TM, Лу И, Берг PH, Бизли С.М. мл. Оланзапин против галоперидола в лечении шизоаффективного расстройства. Неотложная и длительная терапия. Br J Psychiatry. 1999, январь, 174: 15–22. [Медлайн].

  • Vieta E, Goikolea JM, Corbella B, Benabarre A, Reinares M, Martínez G, et al. Безопасность и эффективность рисперидона в лечении биполярных и шизоаффективных расстройств: результаты 6-месячного многоцентрового открытого исследования. J Clin Psychiatry. 2001 Октябрь 62 (10): 818-25. [Медлайн].

  • Volavka J, Czobor P, Sheitman B, Lindenmayer JP, Citrome L, McEvoy JP, et al. Клозапин, оланзапин, рисперидон и галоперидол в лечении пациентов с хронической шизофренией и шизоаффективным расстройством.Am J Psychiatry. 2002 Февраль 159 (2): 255-62. [Медлайн].

  • Gaebel W, Schreiner A, Bergmans P, et al. Профилактика рецидивов шизофрении и шизоаффективного расстройства с помощью инъекций рисперидона длительного действия по сравнению с кветиапином: результаты долгосрочного открытого рандомизированного клинического исследования. Нейропсихофармакология. 2010 ноября, 35 (12): 2367-77. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Grootens KP, van Veelen NM, Peuskens J и др .; Зипразидон против оланзапина при недавно начавшейся шизофрении и шизоаффективном расстройстве: результаты 8-недельного двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования.Шизофр Бык. 2011 марта 37 (2): 352-61. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Stip E, Tourjman V. Арипипразол при шизофрении и шизоаффективном расстройстве: обзор. Clin Ther. 2010. 32 Приложение 1: S3-20. [Медлайн].

  • Citrome L, Reist C, Palmer L, Montejano LB, Lenhart G, Cuffel B и др. Влияние реальных доз зипразидона на частоту прекращения лечения у пациентов с шизофренией или биполярным расстройством. Schizophr Res. 2009 декабрь 115 (2-3): 115-20.[Медлайн].

  • Reid WH, Mason M, Hogan T. Эффекты предотвращения суицида, связанные с терапией клозапином при шизофрении и шизоаффективном расстройстве. Psychiatr Serv. 1998 г., 49 (8): 1029-33. [Медлайн].

  • Гар М., Келле Массачусетс, Шенфельдт-Лекуона С, Леппинг П., Фройденманн Р. Палиперидон с расширенным высвобождением: есть ли ему место в антипсихотической терапии ?. Drug Des Devel Ther. 2011 11 марта. 5: 125-46. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Canuso CM, Battisti WP.Палиперидон с расширенным высвобождением: обзор эффективности и переносимости при шизофрении, шизоаффективном расстройстве и биполярной мании. Эксперт Opin Pharmacother. 2010 октября, 11 (15): 2557-67. [Медлайн].

  • Canuso CM, Schooler N, Carothers J, et al. Палиперидон с пролонгированным высвобождением при шизоаффективном расстройстве: рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее гибкую дозу с плацебо у пациентов, получавших и не получавших антидепрессанты и / или стабилизаторы настроения. J Clin Psychopharmacol.2010 октября, 30 (5): 487-95. [Медлайн].

  • Canuso CM, Lindenmayer JP, Kosik-Gonzalez C, Turkoz I., Carothers J, Bossie CA, et al. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование 2 диапазонов доз палиперидона с пролонгированным высвобождением при лечении субъектов с шизоаффективным расстройством. J Clin Psychiatry. 2010 май. 71 (5): 587-98. [Медлайн].

  • Schoemaker J, Naber D, Vrijland P, Panagides J, Emsley R. Долгосрочная оценка Asenapine vs.Оланзапин у пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством. Фармакопсихиатрия. 2010 июн. 43 (4): 138-46. [Медлайн].

  • Honer WG, Macewan GW, Gendron A, et al. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование безопасности и переносимости высоких доз кветиапина у пациентов со стойкими симптомами шизофрении или шизоаффективного расстройства. J Clin Psychiatry. 2012 Январь 73 (1): 13-20. [Медлайн].

  • Goff DC, McEvoy JP, Citrome L, Mech AW, Bustillo JR, Gil R и др.Высокие дозы перорального зипразидона по сравнению с обычными дозами у пациентов с шизофренией с остаточными симптомами: исследование ZEBRAS. J Clin Psychopharmacol. 2013 августа 33 (4): 485-490. [Медлайн].

  • Фицджеральд П., де Кастелла А., Арья Д., Саймонс В. Р., Эгглстон А., Меер С. и др. Цена рецидива шизофрении и шизоаффективного расстройства. Австралийская психиатрия. 2009 17 августа (4): 265-72. [Медлайн].

  • Pharoah FM, Mari JJ, Streiner D. Семейное вмешательство при шизофрении.Кокрановская база данных Syst rev. 2003. 4: CD000088.

  • транквилизаторов, антидепрессантов, снотворных и противосудорожных средств (токсичность) — токсикология

    Бензодиазепины связывают рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (ингибиторный нейромедиатор) и используются для контроля припадков и в качестве анксиолитиков. В то время как диазепам, вероятно, наиболее известен в ветеринарии, обычно назначаемыми лекарствами являются алпразолам, хлордиазепоксид, клоназепам, лоразепам, оксазепам и триазолам.В общем, все они быстро и довольно полностью всасываются, липофильны и сильно связываются с белками. Метаболизм в основном происходит за счет глюкуронизации, поэтому кошки могут быть более чувствительны к побочным эффектам. Некоторые из них имеют активные метаболиты (например, диазепам, клоразепат) и, следовательно, имеют гораздо более длительные симптомы.

    Наиболее частыми симптомами, наблюдаемыми в широком диапазоне дозировок, являются угнетение ЦНС, угнетение дыхания, атаксия, слабость, дезориентация, тошнота и рвота. У некоторых животных, особенно при высоких дозах, вместо депрессии (парадоксальная реакция) может наблюдаться возбуждение ЦНС, за которым может следовать депрессия ЦНС.Другие общие признаки — гипотермия, гипотензия, тахикардия, мышечная гипотония и мейоз. У некоторых кошек появляются признаки острой, потенциально смертельной печеночной недостаточности после многократного перорального приема диазепама в течение нескольких дней.

    Рвота может быть вызвана при недавнем проглатывании и отсутствии клинических признаков. Промывание желудка с последующим введением активированного угля может быть выполнено, если проглоченное количество очень велико. Животное нужно держать в тепле и спокойствии, а также внимательно следить за реакцией на раздражители и адекватным дыханием.Внутривенное введение жидкости поможет поддержать кровяное давление. Если больное животное лежит в лежачем положении и у него развилось тяжелое угнетение дыхания, кошкам и собакам можно вводить реверсивное средство флумазенил в дозе 0,01 мг / кг, медленно внутривенно. У флумазенила короткий период полувыведения, поэтому его, возможно, придется повторить. Бензодиазепины не следует применять для контроля возбуждения ЦНС, поскольку может возникнуть парадоксальная реакция. В таких ситуациях низкие дозы ацепромазина или барбитуратов могут быть полезны для контроля начального возбуждения ЦНС.

    Лечение хронической боли: антидепрессанты, противоэпилептические и антиаритмические препараты | BJA Education

    Аннотация

    Хроническая боль сложна с физиологической точки зрения, и на переживание боли влияет множество факторов. Следовательно, подход к лечению должен быть мультимодальным, часто с рядом различных вмешательств, как физических, так и психологических, проводимых параллельно. Фармакотерапия играет важную роль в лечении стойкой боли, и назначение соответствующих лекарств — одна из ключевых ролей врача-болеутоляющего.Стандартные анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и только ацетаминофен, или в сочетании с небольшими опиоидами, такими как кодеин, часто назначаются до того, как пациента направят в клинику боли. Использование сильнодействующих опиоидов становится все более распространенным.

    Ключевые моменты

    Фармакотерапия — ключевой компонент мультимодального лечения хронической боли.

    Многие препараты, разработанные для неанальгетических показаний, обладают соответствующими действиями, которые делают их полезными при лечении боли.

    Трициклические антидепрессанты обладают специфическим обезболивающим действием, связанным с воздействием на ЦНС моноаминов (норадреналина и серотонина).

    Существует физиологическая общность между нейрохимическими механизмами эпилепсии и невропатической боли; Таким образом, противоэпилептические препараты являются рациональным выбором при лечении нейропатической боли.

    Системные местные анестетики неэффективны для длительного лечения боли, но препараты местного действия играют полезную роль.

    Использование нескольких препаратов разных классов теоретически обосновано при лечении нейропатической боли.

    Ряд других («не болеутоляющих») классов препаратов обладают важным нейрохимическим действием на обработку боли и часто используются болеутоляющими, когда терапия первой линии не обеспечивает адекватного обезболивания. Боли, связанные с повреждением или дисфункцией нервной системы (нейропатический и центральный болевые синдромы), часто не поддаются традиционной анальгетической терапии, и именно в этом спектре расстройств чаще всего используются неанальгетические препараты.

    В этой статье будет описано обоснование и клиническое использование антидепрессантов, противоэпилептических и антиаритмических препаратов в клинике боли.

    Антидепрессанты

    Почти 50% пациентов, страдающих болью, страдают депрессией, но антидепрессанты прописываются в клинике боли из-за их специфического обезболивающего (а не изменяющего настроение) эффекта. Наличие отчетливого воздействия на боль подтверждается рядом наблюдений: (i) дозы, необходимые для уменьшения боли, часто ниже, чем те, которые используются для лечения депрессии; (ii) при этих дозах активность проявляется быстрее; (iii) анальгетическая эффективность обычно достигается у пациентов без депрессии и не коррелирует с улучшением настроения у пациентов с депрессией; и (iv) лекарства полезны при острой и экспериментальной боли.

    Точный механизм обезболивающего действия этих препаратов пока неизвестен. Однако обычно считается, что их эффективность связана с центральной блокадой захвата моноаминов центральной нервной системы (ЦНС), в частности серотонина и / или норадреналина, в дополнение к другим нейротрансмиттерам. Они могут изменять ноцицептивный процессинг, продлевая синаптическую активность этих моноаминов, тем самым усиливая нисходящее ингибирующее действие в спинном мозге в дополнение к моноаминергическим эффектам в других частях ЦНС. 1 Эти препараты также в различной степени блокируют ряд других типов рецепторов, участвующих в обработке боли, включая α-адренергические, H 1 -гистаминергические и N-метил-d-аспартатные (NMDA) рецепторы. Они также могут блокировать кальциевые и натриевые каналы и оказывать слабое стимулирующее действие на μ-опиоидные рецепторы. Наиболее изученными и наиболее часто используемыми препаратами являются трициклические антидепрессанты первого поколения, включая амитриптилин, доксепин, кломипрамин и досулепин. Это смешанные ингибиторы обратного захвата, т.е.е. они обладают как норадренергическим, так и серотонинергическим действием.

    Побочные эффекты (которые обычно ограничивают их использование) включают седативный эффект и антихолинергические эффекты, особенно сухость во рту. Запор и задержка мочи встречаются реже, но хорошо документированы. Лекарства оказывают ряд эффектов на сердце, включая замедление атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Побочные эффекты со стороны сердца важны, поскольку они могут препятствовать применению этих препаратов у пациентов с нарушениями сердечной проводимости или недавно перенесенным инфарктом.

    Многие считают, что смешанные ингибиторы обратного захвата, такие как амитриптилин, более эффективны, чем селективные агенты, подчеркивая важность как серотонинергических, так и норадренергических путей в восприятии боли. Эти лекарства также могут облегчить другие общие симптомы у пациентов с хронической болью, например, нарушение сна. Важно отметить, что, хотя антидепрессанты использовались для лечения нейропатической боли более тридцати лет, в Великобритании ни один антидепрессант не имеет лицензии на продукт для этого показания.

    Клиническое применение антидепрессантов

    Трициклические антидепрессанты остаются одним из препаратов первой линии при невропатической боли. Существует большое количество рандомизированных контролируемых клинических испытаний, в основном у пациентов с постгерпетической невралгией, болезненной диабетической невропатией и центральной болью, с доказательствами, свидетельствующими о пользе антидепрессантов. 2 Число пациентов, нуждающихся в лечении (NNT) для получения> 50% облегчения боли, составляет ∼2,5. 3 Эти клинические данные подтверждают важность как серотонинергической, так и норадренергической активности в анальгетическом эффекте.Сравнительные исследования показывают, что препараты со сбалансированным норадренергическим и серотонинергическим действием более эффективны, с меньшим количеством NNT, чем препараты с преимущественно норадренергическим действием (нортриптилин, мапротилин) и селективные ингибиторы обратного захвата серетонина (СИОЗС). В целом трициклические антидепрессанты эффективны для облегчения невропатической боли. Из 100 пациентов, которым прописали антидепрессанты при нейропатической боли, 30 получат облегчение боли> 50%, у 30 будут незначительные побочные реакции, и 4 прекратят лечение из-за серьезных побочных эффектов.

    Практические вопросы прописывания

    Препараты обычно назначают один раз в сутки на ночь. Важно предупредить пациентов о седативном действии этих препаратов (что часто может быть преимуществом для тех, чей сон нарушен из-за боли). Большинство пациентов по-прежнему будут чувствовать себя немного успокоенными по утрам в течение первых нескольких дней терапии, но часто становятся толерантными к этому эффекту в течение 3-4 дней. При сохранении дневной сонливости препарат следует принять вечером раньше.Благоприятное влияние на сон обычно наступает в течение нескольких дней, тогда как облегчение боли занимает неделю или дольше. Фармакокинетика существенно различается у разных людей, поэтому требования к дозировке сильно различаются. Типичные дозы показаны в таблице 1. Препараты следует титровать до эффективности или до тех пор, пока побочные эффекты не предотвратят повышение дозы.

    Таблица 1

    Обычно используемые дозы антидепрессантов при хронической боли

    Лекарственное средство


    .

    Диапазон доз


    .

    Амитриптилин Первоначально 10–25 мг, увеличивая до 75 мг.
    Венлафаксин 37,5–75 мг нокте
    Флуоксетин 20 мг нокте
    Лекарственное средство


    .

    Диапазон доз


    .

    Амитриптилин Первоначально 10–25 мг, увеличивая до 75 мг.
    Венлафаксин 37,5–75 мг нокте
    Флуоксетин 20 мг нокте

    Таблица 1

    Обычно используемые дозы антидепрессантов от хронической боли

    8

    9
    . Диапазон доз


    . Амитриптилин Первоначально 10–25 мг, увеличивая до 75 мг. Венлафаксин 37,5–75 мг нокте Флуоксетин 20 мг нокте

    Лекарственное средство


    .

    Диапазон доз


    .

    Амитриптилин Первоначально 10–25 мг, увеличивая до 75 мг.
    Венлафаксин 37,5–75 мг нокте
    Флуоксетин 20 мг нокте

    Противоэпилептические препараты

    Противоэпилептические препараты широко используются в клиниках боли для лечения нейропатической боли.У них длинный послужной список в этом отношении: фенитоин впервые был использован в начале 1940-х годов для лечения невралгии тройничного нерва. Впоследствии карбамазепин был изучен и оказался успешным в облегчении этого состояния. В литературе имеется хорошая поддержка использования противоэпилептических препаратов при лечении постгерпетической невралгии, невралгии тройничного нерва и болезненной диабетической нейропатии. 4 Это привело к их использованию при других состояниях невропатической боли, таких как боль после инсульта, фантомная боль в конечностях и боль после травмы позвоночника, хотя опубликованные доказательства их использования в этих условиях менее надежны.

    Механизм действия

    Противоэпилептические препараты действуют по-разному, и все они имеют отношение к их влиянию на боль. 5 Некоторые лекарства имеют более одного механизма действия. Несколько патофизиологических механизмов ответственны за невропатическую боль, и теперь мы знаем, что может быть механистическая общность в разных диагностических группах и что пациенты с одинаковым диагнозом могут иметь разные механизмы, ответственные за их боль.Полифармация с использованием различных противоэпилептических или противоэпилептических препаратов в сочетании с другими классами лекарств, особенно с антидепрессантами, представляет собой рациональный подход. Типичные дозы описаны в таблице 2.

    Таблица 2

    Обычно используемые дозы противоэпилептических и антиаритмических препаратов при нейропатической боли

    50

    Таблица 2

    Обычно используемые дозы противоэпилептических и антиаритмических препаратов при нейропатической боли

    Лекарственное средство


    .

    Диапазон доз


    .

    Габапентин День 1, 300 мг 1 раз; день 2, 300 мг 2 раза в день; день 3, 300 мг три раза в сутки, увеличивая до 800 мг три раза в сутки
    Прегабалин 75 мг два раза в день, увеличивая до 150 мг два раза в день, затем 300 мг два раза в день, если неэффективно
    Карбамазепин 100–400 мг два раза в день
    Вальпроат натрия 200 мг два раза в день, увеличивая до 1 г два раза в день
    Фенитоин 150 мг, увеличивая до 500 мг од
    Мексилетин 400–1200 мг в день в разделенных дозах
    Лекарство


    .

    Диапазон доз


    .

    Габапентин День 1, 300 мг 1 раз; день 2, 300 мг 2 раза в день; день 3, 300 мг три раза в сутки, увеличивая до 800 мг три раза в сутки
    Прегабалин 75 мг два раза в день, увеличивая до 150 мг два раза в день, затем 300 мг два раза в день, если неэффективно
    Карбамазепин 100–400 мг два раза в день
    Вальпроат натрия 200 мг два раза в день, увеличивая до 1 г два раза в день
    Фенитоин 150 мг, увеличивая до 500 мг в день
    Мексилетин 400–1200 мг в день в разделенных дозах
    50

    Лекарственное средство


    .

    Диапазон доз


    .

    Габапентин День 1, 300 мг 1 раз; день 2, 300 мг 2 раза в день; день 3, 300 мг три раза в сутки, увеличивая до 800 мг три раза в сутки
    Прегабалин 75 мг два раза в день, увеличивая до 150 мг два раза в день, затем 300 мг два раза в день, если неэффективно
    Карбамазепин 100–400 мг два раза в день
    Вальпроат натрия 200 мг два раза в день, увеличивая до 1 г два раза в день
    Фенитоин 150 мг, увеличивая до 500 мг од
    Мексилетин 400–1200 мг в день в разделенных дозах
    Лекарство


    .

    Диапазон доз


    .

    Габапентин День 1, 300 мг 1 раз; день 2, 300 мг 2 раза в день; день 3, 300 мг три раза в сутки, увеличивая до 800 мг три раза в сутки
    Прегабалин 75 мг два раза в день, увеличивая до 150 мг два раза в день, затем 300 мг два раза в день, если неэффективно
    Карбамазепин 100–400 мг два раза в день
    Вальпроат натрия 200 мг два раза в день, увеличивая до 1 г два раза в день
    Фенитоин 150 мг, увеличивая до 500 мг один раз в день
    Мексилетин 400–1200 мг в день в разделенных дозах

    9

    противоэпилептические препараты, такие как фенитоин и карбамазепин, снижают возбудимость нейронов за счет частотно-зависимой блокады натриевых каналов.Фенитоин в настоящее время используется нечасто, хотя вводится внутривенно. может иметь некоторую пользу при лечении обострений невропатической боли. 6 Карбамазепин остается препаратом выбора при невралгии тройничного нерва. Около 70% пациентов получают значительное облегчение боли. Это вызывает как уменьшение интенсивности боли, так и болевых пароксизмов, и пусковых раздражителей. Окскарбазепин — новый химически родственный препарат с более благоприятным профилем побочных эффектов.

    Ламотриджин также действует на натриевые каналы и, вероятно, по этому механизму подавляет высвобождение глутамата нейронами, возбуждающей аминокислоты, участвующей в повышении возбудимости центральных нейронов и сохраняющейся боли.Было показано, что препарат полезен для пациентов с центральной болью и в качестве дополнительного лечения при невралгии тройничного нерва. Он использовался при других типах невропатической боли. Вальпроат натрия, вероятно, повышает уровни ингибирующей аминокислоты ГАМК в центральной нервной системе и за счет усиления ГАМКергических функций, особенно в головном мозге, подавляет боль.

    Габапентин — противоэпилептический препарат, который, несмотря на свое название, не взаимодействует с рецепторами ГАМК или метаболизмом ГАМК.По-видимому, он оказывает ингибирующее действие на потенциал-управляемые кальциевые каналы, где он блокирует субъединицу α , которая активируется в экспериментальных моделях боли. Хотя неизвестно, какую функцию, если таковая имеется, играет габапентин в модулировании потока кальциевых каналов, влияние на приток внутриклеточного кальция нарушит целый ряд событий, активируемых NMDA, участвующих в центральной сенсибилизации. Эффективность сравнима с более старыми агентами, но отличается благоприятным профилем побочных эффектов, отсутствием взаимодействий и простой фармакокинетикой.

    Прегабалин — это недавно разработанный препарат, который (как и габапентин) лицензирован для лечения периферической нейропатической боли. Он также действует на субъединицу α потенциалзависимых кальциевых каналов, хотя его фармакокинетические свойства не идентичны таковым у габапентина. Препарат хорошо изучен при лечении болезненной диабетической невропатии и постгерпетической невралгии. 7 8 Его профиль эффективности и побочных эффектов аналогичен габапентину, но его легче титровать, и его можно вводить дважды, а не три раза в день.

    Побочные действия противоэпилептических препаратов

    Побочные эффекты противоэпилептических препаратов, о которых сообщалось в клинических испытаниях, обычно связаны с острой токсичностью. Тщательное титрование дозы может минимизировать вероятность нежелательных явлений. Информация о долгосрочных нежелательных явлениях может быть частично получена из использования этих препаратов для лечения эпилепсии. Побочные эффекты противоэпилептических препаратов обычно связаны с поражением ЦНС, желудочно-кишечного тракта и гематологической системы.Незначительные побочные эффекты, связанные с применением противоэпилептических препаратов, встречаются часто, но не всегда приводят к прекращению терапии. Недостаточно данных для надежного сравнения лекарств в отношении очень редких побочных эффектов. Практическое назначение этих препаратов также зависит от ряда важных фармакокинетических факторов, включая переменную пероральную абсорбцию, индукцию печеночных ферментов и обширное связывание с белками. Клиницисты должны знать о многих взаимодействиях этих препаратов с другими лекарствами.Важные побочные эффекты противоэпилептических препаратов приведены в таблице 3.

    Таблица 3

    Побочные эффекты обычно используемых противоэпилептических препаратов

    Лекарственное средство


    .

    Побочные эффекты


    .

    Карбамазепин Побочные эффекты обычно зависят от дозы и возникают примерно у одной трети пациентов Головокружение, сонливость, бред, диплопия, атаксия.Тошнота, рвота. Идиосинкразическая кожная сыпь, редко синдром Стивенса – Джонсона / токсический эпидермальный некролиз. Идиосинкразические дискразии крови — апластическая анемия и агранулоцитоз (возникает у пожилых людей в первые несколько месяцев лечения). Гипонатриемия. Индуцирует печеночные ферменты, поэтому взаимодействия общие
    Габапентин Побочные эффекты возникают реже, чем при карбамазепине Сонливость, головокружение, усталость, плохая концентрация, головная боль, спутанность сознания. Диарея, тошнота, увеличение веса, периферические отеки.Редко — тромбоцитопения и нейтропения. Несколько важных лекарственных взаимодействий
    Прегабалин Что касается габапентина
    Ламотриджин Головокружение, сонливость, диплопия. Сыпь, синдром Стивенса – Джонсона (редко)
    Фенитоин Головокружение, сонливость. Тошнота, гипертрофия десен. Тератогенный, вызывающий дегенерацию мозжечка. Обычны лекарственные взаимодействия
    Вальпроат натрия Тремор.Идиосинкразическая гепатотоксичность, панкреатит, периферические отеки, увеличение веса. Потеря волос. Подавляет метаболизм трициклических антидепрессантов
    Лекарственное средство


    .

    Побочные эффекты


    .

    Карбамазепин Побочные эффекты обычно зависят от дозы и возникают примерно у одной трети пациентов Головокружение, сонливость, бред, диплопия, атаксия. Тошнота, рвота.Идиосинкразическая кожная сыпь, редко синдром Стивенса – Джонсона / токсический эпидермальный некролиз. Идиосинкразические дискразии крови — апластическая анемия и агранулоцитоз (возникает у пожилых людей в первые несколько месяцев лечения). Гипонатриемия. Индуцирует печеночные ферменты, поэтому взаимодействия общие
    Габапентин Побочные эффекты возникают реже, чем при карбамазепине Сонливость, головокружение, усталость, плохая концентрация, головная боль, спутанность сознания. Диарея, тошнота, увеличение веса, периферические отеки.Редко — тромбоцитопения и нейтропения. Несколько важных лекарственных взаимодействий
    Прегабалин Что касается габапентина
    Ламотриджин Головокружение, сонливость, диплопия. Сыпь, синдром Стивенса – Джонсона (редко)
    Фенитоин Головокружение, сонливость. Тошнота, гипертрофия десен. Тератогенный, вызывающий дегенерацию мозжечка. Обычны лекарственные взаимодействия
    Вальпроат натрия Тремор.Идиосинкразическая гепатотоксичность, панкреатит, периферические отеки, увеличение веса. Потеря волос. Подавляет метаболизм трициклических антидепрессантов

    Таблица 3

    Побочные эффекты обычно используемых противоэпилептических препаратов

    Лекарственное средство


    .

    Побочные эффекты


    .

    Карбамазепин Побочные эффекты обычно зависят от дозы и возникают примерно у одной трети пациентов Головокружение, сонливость, бред, диплопия, атаксия.Тошнота, рвота. Идиосинкразическая кожная сыпь, редко синдром Стивенса – Джонсона / токсический эпидермальный некролиз. Идиосинкразические дискразии крови — апластическая анемия и агранулоцитоз (возникает у пожилых людей в первые несколько месяцев лечения). Гипонатриемия. Индуцирует печеночные ферменты, поэтому взаимодействия общие
    Габапентин Побочные эффекты возникают реже, чем при карбамазепине Сонливость, головокружение, усталость, плохая концентрация, головная боль, спутанность сознания. Диарея, тошнота, увеличение веса, периферические отеки.Редко — тромбоцитопения и нейтропения. Несколько важных лекарственных взаимодействий
    Прегабалин Что касается габапентина
    Ламотриджин Головокружение, сонливость, диплопия. Сыпь, синдром Стивенса – Джонсона (редко)
    Фенитоин Головокружение, сонливость. Тошнота, гипертрофия десен. Тератогенный, вызывающий дегенерацию мозжечка. Обычны лекарственные взаимодействия
    Вальпроат натрия Тремор.Идиосинкразическая гепатотоксичность, панкреатит, периферические отеки, увеличение веса. Потеря волос. Подавляет метаболизм трициклических антидепрессантов
    Лекарственное средство


    .

    Побочные эффекты


    .

    Карбамазепин Побочные эффекты обычно зависят от дозы и возникают примерно у одной трети пациентов Головокружение, сонливость, бред, диплопия, атаксия. Тошнота, рвота.Идиосинкразическая кожная сыпь, редко синдром Стивенса – Джонсона / токсический эпидермальный некролиз. Идиосинкразические дискразии крови — апластическая анемия и агранулоцитоз (возникает у пожилых людей в первые несколько месяцев лечения). Гипонатриемия. Индуцирует печеночные ферменты, поэтому взаимодействия общие
    Габапентин Побочные эффекты возникают реже, чем при карбамазепине Сонливость, головокружение, усталость, плохая концентрация, головная боль, спутанность сознания. Диарея, тошнота, увеличение веса, периферические отеки.Редко — тромбоцитопения и нейтропения. Несколько важных лекарственных взаимодействий
    Прегабалин Что касается габапентина
    Ламотриджин Головокружение, сонливость, диплопия. Сыпь, синдром Стивенса – Джонсона (редко)
    Фенитоин Головокружение, сонливость. Тошнота, гипертрофия десен. Тератогенный, вызывающий дегенерацию мозжечка. Обычны лекарственные взаимодействия
    Вальпроат натрия Тремор.Идиосинкразическая гепатотоксичность, панкреатит, периферические отеки, увеличение веса. Потеря волос. Подавляет метаболизм трициклических антидепрессантов

    Местные анестетики и антиаритмики

    После повреждения нерва регенерирующие отростки аксонов могут образовывать нейроматы, которые, как и ганглии задних корешков, демонстрируют спонтанную электрическую активность. Это происходит, по крайней мере частично, из-за изменения количества и расположения белка ионного канала.Такие разряды могут обеспечивать устойчивый афферентный вход в спинной мозг от поврежденного нерва и могут быть самоподдерживающимися или сохраняться долгое время после того, как триггерный стимул утих. В дополнение к противоэпилептическим лекарственным средствам (описанным выше) наблюдаются местные анестетики и антиаритмики, которые подавляют такую ​​гипервозбудимость посредством неспецифической блокады натриевых каналов. Кроме того, низкие дозы лидокаина могут блокировать активность, вызванную глутаматом, в заднем роге спинного мозга.

    Системный прием лидокаина первоначально был эффективен для облегчения послеоперационной боли, а в последнее время — для уменьшения деафферентационной боли, центральной боли и диабетической невропатии. 9 Результаты рандомизированных контролируемых исследований в / в. лидокаин позволяет оценить острые изменения уровня боли и, будучи интересным и информативным, не помогает при лечении хронической невропатической боли. Препарат не подходит для длительного применения, так как его нельзя принимать перорально, но продолжают применять внутривенно. для прогнозирования возможной применимости других препаратов, стабилизирующих мембраны, хотя такая практика не подтверждается литературой. Лидокаин 5% выпускается в виде пластыря размером 10 × 14 см с полиэтиленовой подложкой, и было показано, что он обладает эффективностью и переносимостью при лечении постгерпетической невралгии. 10 Существуют открытые данные, предполагающие, что он также может быть полезен при других синдромах невропатической боли, таких как боль после торакотомии и комплексный регионарный болевой синдром (CRPS).

    Мексилетин является пероральным аналогом лидокаина и был изучен на ряде моделей хронической (нейропатической и центральной) боли с противоречивыми и в целом неутешительными результатами. Побочные эффекты мексилетина со стороны желудочно-кишечного тракта очень распространены и часто ограничивают лечение; другие проблемы включают обострение существующих аритмий и неврологических симптомов (особенно тремора).Использование других антиаритмических средств в настоящее время запрещено из-за частоты серьезных побочных эффектов.

    Список литературы

    1.

    Jasmin L, Tien D, Janni G и Ohara P. Является ли норадреналин значимым фактором обезболивающего действия антидепрессантов?

    Pain

    2003

    ;

    106

    :

    3

    –82.

    Какяма М., Фукуда К. Роль антидепрессантов в лечении хронической боли.

    Обзоры боли

    2000

    ;

    7

    :

    119

    –293.

    Синдруп Ш., Йенсен Т.С. Эффективность фармакологического лечения невропатической боли: обновленная информация и эффект, связанный с механизмом действия препарата.

    Pain

    1999

    ;

    83

    :

    389

    –4004.

    Backonja MM. Использование противосудорожных средств для лечения невропатической боли.

    Неврология

    2002

    ;

    59

    :

    S14

    –175.

    Рогавский М.А., Лошер В. Нейробиология противоэпилептических препаратов для лечения неэпилептических состояний.

    Nat Med

    2004

    ;

    10

    :

    685

    –926.

    McCleane GJ. Внутривенное вливание фенитоина снимает невропатическую боль: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование.

    Анест Анальг

    1999

    ;

    89

    :

    985

    –87.

    Rosenstock J, Tuchman M, LaMoreaux L, Sharma U. Прегабалин для лечения болезненной диабетической периферической нейропатии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.

    Pain

    2004

    ;

    110

    :

    628

    –388.

    Сабатовски Р., Гальвез Р., Черри Д.А. и др. Прегабалин уменьшает боль и улучшает сон и нарушения настроения у пациентов с постгерпетической невралгией: результаты рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования.

    Pain

    2004

    ;

    109

    :

    26

    –359.

    Mao J, Chen LL. Системный лидокаин для облегчения невропатической боли.

    Боль

    2000

    ;

    87

    :

    7

    –1710.

    Мейер Т., Васнер Г., Фауст М.,

    и др.

    .Эффективность 5% лидокаинового пластыря в лечении синдромов очаговой периферической нейропатической боли: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.

    Pain

    2003

    ;

    106

    :

    151

    –8

    Повышение квалификации в области анестезии, интенсивной терапии и боли | Том 5, номер 1, 2005 г.